【正文】 。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照變更后級別申請首次評審。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。 內(nèi)容總結(jié) 建立中國醫(yī)院評審體系。 評審程序 ? 專項 指 標(biāo) ? DRGs及 單 病 種質(zhì) 量 評 價 結(jié) 果 ? 審查資 料 ? 各省 區(qū) 市依據(jù)初 評 成 績 排名 順序推薦 ? 部 屬 部管 醫(yī) 院直接列入 ? 專 家 組實 地 評審 ? 聘 請專業(yè)會計師 事 務(wù) 所 審計醫(yī) 院 經(jīng)濟(jì)運營狀況 書面評審 ? 專 家 組 介 紹 集體 討論 ? 按排名形成建 議 名 單 領(lǐng)導(dǎo) 小 組終審 確定 并 公布 國 家重點 醫(yī) 院名 單 初審?fù)扑] 實地評審 會議評審 終審確定 第一百零六頁，共一百零八頁。 評審方法 Diagram 2 Diagram 3 醫(yī)療效勞監(jiān)管網(wǎng)絡(luò) 學(xué)科建設(shè) 科研教學(xué) 管理 醫(yī)療與護(hù)理 公立醫(yī)院改革 專項工作 針對性重點問題 經(jīng)濟(jì)運營狀況 Diagram 2 Diagram 3 1. 日常監(jiān)測 與評價 3. 專業(yè)機(jī)構(gòu) 審計 2. 專項檢查 實地評審 第一百零四頁，共一百零八頁。 ? 優(yōu)質(zhì)醫(yī)院： ? 落實醫(yī)改相關(guān)任務(wù)、目標(biāo)； ? 執(zhí)行衛(wèi)生相關(guān)政策法規(guī)； ? 通過或到達(dá)三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)； ? 提供疑難重癥效勞； ? 帶動區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升； ? 承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育 ； ? 開展醫(yī)學(xué)研究，帶動科技開展； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第一百零二頁，共一百零八頁。 ? 未開展的省區(qū)市可直接按照新標(biāo)準(zhǔn)、新方法啟動相關(guān)工作。 ? 在衛(wèi)生部 ?三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔 2024年版〕 ?印發(fā)前，全國已有 22個省區(qū)市制定了本地評審標(biāo)準(zhǔn)和方法，啟動或完成了局部醫(yī)院的評審工作。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率 2. 留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率 3. 血管導(dǎo)管所致血流感染率 4. 不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官 /腔隙感染 第九十九頁，共一百零八頁。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 四、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 非預(yù)期的 24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔 VAP〕的預(yù)防 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔 VAP〕的發(fā)病率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流性感染發(fā)病率 留置導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染發(fā)病率 重癥患者死亡率 重癥患者壓瘡發(fā)生率 人工氣道脫出例數(shù) 第九十七頁，共一百零八頁。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo) 住院重點疾病： 18項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、 2周與 1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用 住院重點手術(shù)： 18項手術(shù)，其中腫瘤 15項 麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復(fù)蘇、麻醉復(fù)蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件 手術(shù)并發(fā)癥與患者平安指標(biāo)：住院壓瘡、跌倒 /墜床、擇期手術(shù)后并發(fā)癥〔 9項〕 第九十五頁，共一百零八頁。 第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價 1. 醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標(biāo) 2. 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測指標(biāo) 3. 單病種質(zhì)量指標(biāo) 4. 重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 5. 合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 6. 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十三頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 十 、 院務(wù)公開管理 醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開管理方法 〔 試 行 〕 中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 75 號 〔 〕 自 2024年 8月 1日起施行 管理部門 、 工作制度與程序 、 內(nèi)容 、 方式 醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作 職工行使民主權(quán)利 ， 積極參與院務(wù)公開 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第九十一頁，共一百零八頁。 技術(shù)人員持證上崗 ， 按技術(shù)操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院 對外包效勞質(zhì)量與平安實施監(jiān)督管理 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十九頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 八 、 后勤保障管理 后勤保障管理組織 、 規(guī)章制度與人員崗位職責(zé) 水 、 電 、 氣 、 物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要 〔 ★ 〕 物流供給系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要 醫(yī)院膳食效勞 突發(fā)食品平安事件應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療廢物管理制度 。 第六章 醫(yī)院管理 六、財務(wù)與價格管理 “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理〞的財務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序 實行總會計師制 實現(xiàn)本錢核算 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 價格管理 招標(biāo)采購 審計工作 預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十七頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 六 、 財務(wù)與價格管理 五項財務(wù)制度 ?醫(yī)院財務(wù)制度 ?〔 財社 [2024]306號 〕 ?醫(yī)院會計制度 ?〔 財會 [2024]27號 〕 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)制度 ?〔 財社 [2024]307號 〕 ?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會計制度 ?〔 財會 [2024]26號 〕 ?醫(yī)院財務(wù)報表審計指引 ?〔 中國注冊會計師協(xié)會 ， 會協(xié) [2024]3號 〕 醫(yī)院財務(wù) 、 會計制度自 2024年 7月 1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行 ， 2024年 1月 1日起在全國執(zhí)行 。 第六章 醫(yī)院管理 五 、 信息與圖書管理 關(guān)于印發(fā) ?基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案 〔 試行 〕 ?的通知 衛(wèi)辦綜發(fā) 〔 2024〕 230號 〔 〕 ?基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案 〔 〕 ? 衛(wèi)辦綜發(fā) 〔 2024〕 39號 〔 〕 關(guān)于印發(fā) ?衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南 〔 試行 〕 ?的通知 衛(wèi)辦綜函 〔 2024〕 350 號 〔 〕 ?衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南 〔 試行 〕 ? 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) ?居民健康卡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ?的通知 衛(wèi)辦發(fā) 〔 2024〕 60號 〔 〕 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十四頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 三 、 依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù) ， 確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度方案 醫(yī)院總體開展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防標(biāo)準(zhǔn) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十二頁，共一百零八頁。 第六章 醫(yī)院管理 一 、 依法執(zhí)業(yè) 按登記診療科目執(zhí)業(yè) ， 醫(yī)院及科室命名標(biāo)準(zhǔn) ， 無院中院 遵章守法 ， 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè) 〔 ★ 〕 開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格 〔 ★ 〕 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責(zé) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第八十頁，共一百零八頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 23. 臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 24. 醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 25. 放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 〔可選〕 26. 其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 27. 病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn) 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第七十八頁，共一百零八頁。 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 7. 麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 8. 急診科管理與持續(xù)改進(jìn) 9. 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 10. 感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 11. 中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 12. 康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 13. 疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 14. 精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第七十六頁，共一百零八頁。 第三章 患者平安 1. 確立查對制度，識別患者身份 2. 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 3. 確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 4. 執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求 5. 特殊藥物的管理，提高用藥平安 6. 臨床“危急值〞報告制度 7. 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 8. 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9.