【正文】 評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； ? 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) ? 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； ? 醫(yī)院運(yùn)行、患者平安、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； ? 利用疾病診斷相關(guān)分組〔 DRGs〕等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效； ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和工程。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) ? 醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； ? 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； ? 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； ? 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； ? 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十一頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十三頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十五頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 ? 等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十六頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 ? 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后 5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。 ? 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 ? 醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為 不合格 的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院 法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分 。 中止評(píng)審 醫(yī)院在評(píng)審過程中有以下情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審： 〔一〕有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的； 〔二〕違反評(píng)審紀(jì)律，采取不標(biāo)準(zhǔn)行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的； 〔三〕省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 終止評(píng)審 醫(yī)院在評(píng)審過程中有以下情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： 〔一〕提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； 〔二〕有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； 〔三〕借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的； 〔四〕存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決〞情況的； 〔五〕省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 違規(guī)處理 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有以下情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)： 〔一〕醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安等方面存在重大缺陷的； 〔二〕經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的； 〔三〕拒不配合評(píng)審工作的； 〔四〕拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的； 〔五〕未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的； 〔六〕省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 評(píng)審周期 ? 醫(yī)院評(píng)審周期為 4年 ? 新建醫(yī)院在取得 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 ?，執(zhí)業(yè)滿3年前方可申請(qǐng)首次評(píng)審。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) ?三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔 2024年版〕 ?的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【 2024】 33號(hào) 2024年 4月 18日 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置 ?標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置 7章 73節(jié) 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) ?第 16章共 67節(jié) 342條 636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目〞共 48條 ，用“★〞表達(dá)； ?第 7章共 6節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共 29條。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 名稱 章 節(jié) 條 款 核心條目（重點(diǎn)★） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 107 6 合計(jì) 6 67 342 636 48 第四十七頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 三、可選標(biāo)準(zhǔn)工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限 制，或是由政府特別控制，需要審批的工程，而不能 由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。 結(jié)果表達(dá) Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的工程，或同意不設(shè)置的工程。 鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù) 。 2. 有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議 。 全面病 歷 資料 。 傳輸 。 第五十頁(yè)，共一百零八頁(yè)。（ ★ 重點(diǎn) ） 【 C】 （ 不良 ） 事件的教育和培訓(xùn) 。 ≥10件 。 【 B】 符合 “ C” ， 并 、 核查 、 上報(bào) 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件 。 ≥15件 。 【 A】 符合 “ B” ， 并 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件 直 報(bào) 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫(kù) 。 安全 （ 不良 ） 事件 報(bào)告系統(tǒng)的敏感性 。 有健全的質(zhì)量管理體系 ， 院長(zhǎng)是第一責(zé)任人 。 ， 能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu) ， 體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人 。 、 各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) 。 ， 有記錄 。 【 A】 符合 “ B” ， 并 ， 設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門 ， 配置充足人力 。 第五十二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) ? 在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的根底上； ? 在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的根底上； ? 在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量平安標(biāo)準(zhǔn)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的根底上； ? 在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的根底上； ? 借鑒國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)； ? 借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 、標(biāo)準(zhǔn)診療： 機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入； 人員準(zhǔn)入； 技術(shù)準(zhǔn)入； 裝備準(zhǔn)入； 各專業(yè)的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十六頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、表達(dá)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作： 凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反響、整改、落實(shí)、成效； 凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作； 平安質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十八頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 、尊重患者權(quán)益的理念 診療知情同意； 實(shí)驗(yàn)知情同意； 投訴管理； 患者參與醫(yī)療平安； …… 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 、重內(nèi)涵建設(shè)、防止拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十二頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 三個(gè)轉(zhuǎn)變 : 在開展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型； 在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理； 在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十四頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第二章 醫(yī)院效勞 一 、 預(yù)約診療效勞 衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療效勞工作的意見 衛(wèi) 醫(yī) 管 發(fā) ﹝ 2 0 2 2 ﹞ 95號(hào) 〔 09年 9 月 30日 〕 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療效勞工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2024]111號(hào) 〔 〕 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十六頁(yè)，共一百零八頁(yè)。 第二章 醫(yī)院效勞 三、急診綠色通道管理 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行 7 24小時(shí)效勞； 配備醫(yī)護(hù)人員； 檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；〔★〕 重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)；〔★〕 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通； 衛(wèi) 生部