【正文】 評估等的評價結果； ? 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況； ? 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和工程。 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 ? 各年度出院患者病案首頁等診療信息； ? 醫(yī)院運行、患者平安、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標； ? 利用疾病診斷相關分組〔 DRGs〕等方法評價醫(yī)院績效； ? 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和工程。 現(xiàn)場評價 ? 醫(yī)院根本標準符合情況； ? 醫(yī)院評審標準符合情況； ? 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； ? 與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； ? 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十一頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十二頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十三頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十四頁，共一百零八頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十五頁，共一百零八頁。 ? 等級證書的有效期與評審周期相同。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三十六頁，共一百零八頁。 ? 醫(yī)院應當于整改期滿后 5個工作日內向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結論分為乙等或者不合格。 ? 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。 ? 醫(yī)院評審結論為 不合格 的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院 法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分 。 中止評審 醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一的，應中止評審： 〔一〕有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的； 〔二〕違反評審紀律，采取不標準行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； 〔三〕省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 終止評審 醫(yī)院在評審過程中有以下情形之一的，應終止評審，直接判定評審結論為不合格： 〔一〕提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； 〔二〕有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； 〔三〕借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； 〔四〕存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決〞情況的； 〔五〕省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 違規(guī)處理 醫(yī)院在等級證書有效期內有以下情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識： 〔一〕醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質量和醫(yī)療平安等方面存在重大缺陷的； 〔二〕經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 〔三〕拒不配合評審工作的； 〔四〕拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的； 〔五〕未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的； 〔六〕省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 評審周期 ? 醫(yī)院評審周期為 4年 ? 新建醫(yī)院在取得 ?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 ?，執(zhí)業(yè)滿3年前方可申請首次評審。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十二頁，共一百零八頁。 衛(wèi)生部關于印發(fā) ?三級綜合醫(yī)院評審標準〔 2024年版〕 ?的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【 2024】 33號 2024年 4月 18日 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四十四頁，共一百零八頁。 標準設置 ?標準共設置 7章 73節(jié) 378條標準與監(jiān)測指標 ?第 16章共 67節(jié) 342條 636款標準，其中設立“核心條目〞共 48條 ，用“★〞表達； ?第 7章共 6節(jié) 36條監(jiān)測指標，共 29條。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 名稱 章 節(jié) 條 款 核心條目（重點★） 第一章 堅持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 1 27 163 379 27 第五章 護理管理與質量持續(xù)改進 1 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 1 11 60 107 6 合計 6 67 342 636 48 第四十七頁，共一百零八頁。 三、可選標準工程 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限 制，或是由政府特別控制，需要審批的工程，而不能 由醫(yī)院自行決定即可開展的工程。 結果表達 Ａ 優(yōu)秀 Ｂ 良好 Ｃ 合格 Ｄ 不合格 Ｅ 不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的工程，或同意不設置的工程。 鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務 。 2. 有與基層醫(yī)療機構預約轉診協(xié)議 。 全面病 歷 資料 。 傳輸 。 第五十頁，共一百零八頁。（ ★ 重點 ） 【 C】 （ 不良 ） 事件的教育和培訓 。 ≥10件 。 【 B】 符合 “ C” ， 并 、 核查 、 上報 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件 。 ≥15件 。 【 A】 符合 “ B” ， 并 院內網(wǎng)絡 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件 直 報 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫 。 安全 （ 不良 ） 事件 報告系統(tǒng)的敏感性 。 有健全的質量管理體系 ， 院長是第一責任人 。 ， 能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構 ， 體現(xiàn)院長是第一責任人 。 、 各部門負責人應致力于質量與安全管理和持續(xù)改進 。 ， 有記錄 。 【 A】 符合 “ B” ， 并 ， 設置獨立的質量與安全管理部門 ， 配置充足人力 。 第五十二頁，共一百零八頁。 標準設計 ? 在總結第一輪醫(yī)院評審的根底上； ? 在總結醫(yī)院管理年活動、質量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等一系列活動的根底上； ? 在總結各相關專業(yè)質量平安標準、指南、標準的根底上； ? 在總結各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的根底上； ? 借鑒國際醫(yī)院評審標準和經(jīng)驗； ? 借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標準和經(jīng)驗； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十四頁，共一百零八頁。 標準設計 、標準診療： 機構準入； 人員準入； 技術準入； 裝備準入； 各專業(yè)的相關診療標準； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十六頁，共一百零八頁。 標準設計 PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、表達崗位職責與職能協(xié)調協(xié)作： 凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反響、整改、落實、成效； 凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調和協(xié)作； 平安質量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題； 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第五十八頁，共一百零八頁。 標準設計 、尊重患者權益的理念 診療知情同意； 實驗知情同意； 投訴管理； 患者參與醫(yī)療平安； …… 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十頁，共一百零八頁。 標準設計 、重內涵建設、防止拼硬件、突擊重復建設等情況 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十二頁，共一百零八頁。 標準設計 三個轉變 : 在開展方式上，要由規(guī)模擴張型轉向質量效益型； 在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理； 在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開展建設轉向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十四頁，共一百零八頁。 第二章 醫(yī)院效勞 一 、 預約診療效勞 衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院施行預約診療效勞工作的意見 衛(wèi) 醫(yī) 管 發(fā) ﹝ 2 0 2 2 ﹞ 95號 〔 09年 9 月 30日 〕 衛(wèi)生部辦公廳關于進一步推進預約診療效勞工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2024]111號 〔 〕 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第六十六頁，共一百零八頁。 第二章 醫(yī)院效勞 三、急診綠色通道管理 布局、設備設施符合要求，實行 7 24小時效勞； 配備醫(yī)護人員； 檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；〔★〕 重點病種的急診效勞流程與標準；〔★〕 應急醫(yī)療救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通； 衛(wèi) 生部