【正文】 ..................................................................143三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 .................................................. ..... .......................................................... 146四、護理安全管理 ............................................................ ......... ............................................................... 149五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 .............................................. ............................................................ 151第六章 醫(yī)院管理 ................................................................................... ............................................................ 155一、依法執(zhí)業(yè) ................................................................ ................. ............................................................ 155二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制 .............................. ............................................ 157三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃 .................. ................................ 159四、人力資源管理 ........................................................... ............................................................ ............. 160五、信息與圖書管理 .......................................................... ......................................................... ............. 163六、財務(wù)與價格管理 .......................................................... ......................................................... ............. 166七、醫(yī)德醫(yī)風管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 169八、后勤保障管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 171九、醫(yī)學裝備管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 176十、院務(wù)公開管理 ............................................................ .. ......................................................... ............. 180十一、醫(yī)院社會評價 ................................................................................................................................ 181第七章 日常統(tǒng)計學評價 ...................................................................................................................... ............. 182第一節(jié) 醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標 ............................................................................................................... 183第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標 ............................................................................................ 184第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標 ............................................................................................................................ 196第四節(jié) 重癥醫(yī)學（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標 .......................................................................................... 204第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標 ...................................................................................................................... 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 ..................................................................................................... 209附：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明..............................................................213第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。3．∶1。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％。2．護士中具有大專及以上學歷者≥50%。4．保持適宜的床位使用率≤93%。【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。1．1．2．1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療?！荆谩?．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。3．重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。1．1．3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。【Ｃ】1．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？?。1．1．4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。【Ｃ】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享?！荆痢糠稀埃隆?，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專科。1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。1．2．2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！荆痢糠稀埃隆保?．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。1．2．5 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。1．3．2 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩保?．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。評審標準評審要點1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況。1．3．5 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！荆谩?．有