【正文】 問病人、問工作人員， 第九十頁，共九十頁。 ，對資格許可授權實施動態(tài)管理。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。于 2024年 9月 21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2024〕 75號印發(fā)。 第八十九頁，共九十頁。 關于抗菌藥物應用管理 方案及購用、遴選、使用等相關制度 13項 抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質量檢查中與之對應的績效考核措施 對抗菌藥物指標任務科室或個人分解 職能部門監(jiān)管記錄、 科室分析 、措施并能兩者對接 取得成效 現(xiàn)場查看病歷 、 數(shù)據分析 第八十八頁，共九十頁。 關于非方案再次手術病人的管理 制定相關制度 科室對非方案再次手術原因分析、手術保障措施、可能發(fā)生問題的應對措施、患者家屬的理解和支持程度、責任人認定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門 監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非方案再次手術病人，漏報有嚴格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期進行分析 兩次同種手術發(fā)生非方案再次手術停止開展此類手術資格痕跡 第八十六頁，共九十頁。 關于醫(yī)療投訴管理 相關制度：預警機制、糾紛處置預案及流程〔重大〕 培訓：典型案例分析、法制法規(guī)培訓、溝通交流等 糾紛通報制度 :科主任例會、問責談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關聯(lián)的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的年度總結、原因分析、針對不同原因采取的措施 表達監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口 第八十四頁，共九十頁。 臨床路徑病歷要求〔科室 — 現(xiàn)場查看〕 醫(yī)囑遵循路徑表單內容〔護理、飲食、藥物、檢查工程〕 問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄 病程記錄要有：說明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問題：無或缺少相關記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數(shù)是否在路徑設定時間內 路徑登記本要記錄準確、完整 第八十二頁，共九十頁。 關于不良事件上報管理 不良事件上報制度〔非處分、統(tǒng)一受理入口、形式〕 實地查看并追蹤制度中要求內容〔網絡上報是重點〕 追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報 職能部門對此監(jiān)管記錄及分析 有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理方法的實證證明〔即運用管理工具的案例〕如：住院病人急診檢查 形成關于不良事件的長效管理機制 第八十頁，共九十頁。 五、幾項重點工作 第七十八頁，共九十頁。 ? 第 1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查〔包括筆試〕； ? 第 1天下午到第 3天上午，分組檢查； ? 第 3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結； ? 不進行現(xiàn)場反響。 第七十六頁，共九十頁。衛(wèi)生局部成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設備組與追蹤檢查組。 省衛(wèi)生廳根本檢查方法 ? 文字材料 ? 現(xiàn)場查看 ? 現(xiàn)場訪談 ? 病歷檢查 ? 根本知識考核 ? 追蹤檢查 ? 統(tǒng)計資料 第七十五頁，共九十頁。 ? 衛(wèi)生部檢查分組： ? 醫(yī)院綜合管理組 ? 醫(yī)療質量管理組〔含醫(yī)技和院感〕 ? 護理質量管理組 ? 信息設備管理組 ? 追蹤檢查組〔跨組追蹤〕 第七十三頁，共九十頁。 評審組織 ? 三級醫(yī)院由衛(wèi)生廳組織評審，衛(wèi)生部備案并抽查復核 ? 二級醫(yī)院委托市級衛(wèi)生行政部門組織評審，衛(wèi)生廳進行復核和抽查； ? 衛(wèi)生廳成立了領導組、專家?guī)? ? 擬分批進行培訓 第七十一頁，共九十頁。 第六十九頁，共九十頁。 第六十八頁，共九十頁。 存在問題 ? 門檻設定與?？萍夹g水平問題 ? 評等與評級問題，區(qū)域規(guī)劃的落實 ? 執(zhí)業(yè)變更重新評審問題，如床位數(shù)的變動、學科設置變動、牙椅增添等； ? 省級相關標準問題，如醫(yī)院設置〔規(guī)模、人員、設備、學科等〕符合省級衛(wèi)生行政部門要求等； 第六十七頁，共九十頁。 ? 唯一強調的硬件是信息化管理：第 7章內容、統(tǒng)計指標 第六十五頁，共九十頁。 職能部門監(jiān)管、原因分析、及時修訂、提出整改措施、實證證明監(jiān)管取得成效 第六十四頁，共九十頁。 ? 特點之十一：追蹤檢查法 ? 包括系統(tǒng)追蹤和個案追蹤 ? 個案追蹤重點：門診流程、急診綠色通道、危重病人管理、多學科協(xié)調、住院病人流程、抗菌藥物臨床應用等； ? 系統(tǒng)追蹤：管理制度落實、診療標準執(zhí)行、醫(yī)院感染管理 第六十三頁，共九十頁。 ? 特點之十：必備技術指標設置： ? 臨床科室 325項，以客觀資料證實能到達的技術水平； ? 每年完成 5例次以上，少見病完成 3例以上，注重是否獨立完成； ? 完成 80%以上為 C ? 完成 85%以上為 B ? 完成 90%以上為 A。 ? 檢查時為開展可選工程者，應將工程總數(shù)減去該工程數(shù) 再求得百分比。 ? 整個標準共 642款，各組的分布： ? 管理組 141款； ? 臨床組 281款〔內科系統(tǒng) 100，外科系統(tǒng)100，醫(yī)療質量管理 117〕 ? 醫(yī)技組 141款 ? 院感組 20款 ? 護理組 59款 第六十頁，共九十頁。合計每個工程約 69條要求 ? 整個標準合計約 3000條要求。 ? 特點之八：內容多，要求高 ? 標準〔 2024年版〕 ?的主要內容本標準圍繞“質量、平安、效勞、管理、績效〞，共設置 7章 69節(jié) 356條標準與監(jiān)測指標。 第五十七頁，共九十頁。 ? 特點之六：突出了持續(xù)改進的理念 ? 有方案、有制度、有標準； ? 有學習、有培訓、有授權； ? 有措施、有落實、有成效； ? 有檢查、有分析、有反響； ? 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓 第五十六頁，共九十頁。 ? 特點之四：抓住 5個體系 ? 質量管理體系 ? 平安管理體系 ? 效勞管理體系 ? 績效考核體系