三級綜合醫(yī)院評審標準解讀-資料下載頁
2025-09-27 01:58本頁面
【正文】 ，如必備基數(shù)工程、筆試等； ? 結合我省實際：如評等與評級相結合； ? 每一款必查； ? 按照原來檢查分工，仍然分成 5個組。衛(wèi)生局部成醫(yī)療管理組、綜合管理組、護理管理組、信息設備組與追蹤檢查組。 ? 追蹤檢查僅限于本組追蹤。 第七十六頁，共九十頁。 檢查時間 ? 共 3天。 ? 第 1天上午：先集中聽取匯報，然后開始分組檢查〔包括筆試〕； ? 第 1天下午到第 3天上午，分組檢查； ? 第 3天下午，集中評分，并卷寫檢查總結； ? 不進行現(xiàn)場反響。 第七十七頁，共九十頁。 五、幾項重點工作 第七十八頁，共九十頁。 關于住院超過 30天病人管理 有相關管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察此類病人 科室住院小結、上報記錄〔原因分析、采取措施，轉軌等〕 職能部門的監(jiān)管記錄〔對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病情再評估、小結、有無進行全院會診、措施是否可行，進行全院原因分析 取得成效：月、季度、年數(shù)量變化曲線 第七十九頁，共九十頁。 關于不良事件上報管理 不良事件上報制度〔非處分、統(tǒng)一受理入口、形式〕 實地查看并追蹤制度中要求內容〔網(wǎng)絡上報是重點〕 追蹤科室材料中其他記錄是否有漏報 職能部門對此監(jiān)管記錄及分析 有通過個案分析找出系統(tǒng)存在問題而采取措施或制定管理方法的實證證明〔即運用管理工具的案例〕如：住院病人急診檢查 形成關于不良事件的長效管理機制 第八十頁，共九十頁。 關于單病種、臨床路徑管理 有方案、相關管理制度，開展病種數(shù)量、例數(shù)、入組率、完成率等符合衛(wèi)生行政部門要求〔最好有電子表單〕 科室嚴格按照臨床路徑表單執(zhí)行〔查看上架、運行病歷〕 查看科室對單病種、臨床路徑自查、自糾記錄 查看監(jiān)管部門監(jiān)管記錄、科室對監(jiān)管的反響 科室及監(jiān)管部門對取得成效的匯總分析等 第八十一頁，共九十頁。 臨床路徑病歷要求〔科室 — 現(xiàn)場查看〕 醫(yī)囑遵循路徑表單內容〔護理、飲食、藥物、檢查工程〕 問題：表單勾選有漏項，醫(yī)囑與表單不符無解釋記錄 病程記錄要有：說明入路徑告知，病人或家屬表示理解和同意 問題：無或缺少相關記錄 發(fā)生變異要有記錄和原因分析、處理措施 發(fā)生退出要有原因記錄 住院天數(shù)是否在路徑設定時間內 路徑登記本要記錄準確、完整 第八十二頁，共九十頁。 關于危重病人管理 有相關管理制度，科室按照制度執(zhí)行 職能部門可隨時動態(tài)觀察并監(jiān)管此類病人 科室對病危病人是否執(zhí)行了醫(yī)院相關制度 職能部門的監(jiān)管記錄〔對照上報監(jiān)管記錄：包括有無病危病情評估、有無進行全院會診等等〕 取得成效：〔 1〕、科室按月、季度、年病危轉軌情況；〔 2〕、職能部門月、季度、年病危轉軌情況 第八十三頁，共九十頁。 關于醫(yī)療投訴管理 相關制度：預警機制、糾紛處置預案及流程〔重大〕 培訓：典型案例分析、法制法規(guī)培訓、溝通交流等 糾紛通報制度 :科主任例會、問責談話記錄 糾紛和績效、醫(yī)師考核等關聯(lián)的實證證明 科室、醫(yī)院對每例糾紛的原因分析 監(jiān)管部門對糾紛的年度總結、原因分析、針對不同原因采取的措施 表達監(jiān)管取得成效的分析 醒目位置公示投訴入口 第八十四頁，共九十頁。 關于手術、高風險等操作授權 方案和制度 個人申請〔自我申請、培訓、考核成績、崗位證書等證明材料等〕 科室質量與平安小組評價、申請上報〔全院統(tǒng)一格式、原始會議記錄〕 醫(yī)院質量與平安委員會認可授權及級別〔會議記錄〕 委員會主任簽字確認、醫(yī)務部蓋章〔一式三份〕動態(tài)授權記錄并網(wǎng)上公示 職能部門監(jiān)管記錄及違規(guī)懲罰證明〔非方案再次手術和授權的相互對應〕 第八十五頁，共九十頁。 關于非方案再次手術病人的管理 制定相關制度 科室對非方案再次手術原因分析、手術保障措施、可能發(fā)生問題的應對措施、患者家屬的理解和支持程度、責任人認定、人員的更替要做出具體的說明并上報監(jiān)管部門 監(jiān)管部門現(xiàn)場查看病人和病例，提出要求和保障 監(jiān)管部門要能動態(tài)觀察每一例非方案再次手術病人，漏報有嚴格的懲罰措施并兌現(xiàn) 科室、監(jiān)管部門要定期進行分析 兩次同種手術發(fā)生非方案再次手術停止開展此類手術資格痕跡 第八十六頁，共九十頁。 關于合理用血 建立相關制度〔輸血反響、應急用血、采集、合理用血管理方法等〕 合理用血培訓 合理用血評價與業(yè)績考核 感染系列檢查：急診手術 用血權限授權等監(jiān)管措施 知情同意與病情記錄、查對 改進成效：輸血反響上報、知情同意〔血制品〕、 合理用血指標改善等 第八十七頁，共九十頁。 關于抗菌藥物應用管理 方案及購用、遴選、使用等相關制度 13項 抗菌藥物管理專項獎懲方案、醫(yī)療質量檢查中與之對應的績效考核措施 對抗菌藥物指標任務科室或個人分解 職能部門監(jiān)管記錄、 科室分析 、措施并能兩者對接 取得成效 現(xiàn)場查看病歷 、 數(shù)據(jù)分析 第八十八頁，共九十頁。 關于病案質量管理 ? 三級管理組織：病案管理委員會、質控辦、科室質控小組； ? 主要管理制度：書寫、歸檔、督察、評分、借閱、復印、保管等〔含電子病歷〕 ? 質量持續(xù)改進：院科兩級定期培訓資料 督察、考評的原始資料 分析統(tǒng)計資料 反響及獎懲掛鉤資料 整改意見 與下一階段進行比較。 第八十九頁，共九十頁。 內容總結 三級綜合醫(yī)院評審 相關法規(guī)和標準解讀。，于 2024年 9月 21日以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2024〕 75號印發(fā)。＊醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更執(zhí)業(yè)滿 3年方可按照改變后級別首次申請首次評審。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。 ，對資格許可授權實施動態(tài)管理。 。問病人、問工作人員， 第九十頁，共九十頁。
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