【正文】 號碼、住院號等）。 ★ 有查對制度，執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度，有交接記錄。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識別措施。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是重癥患者、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同種語言交流障礙的患者；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。 實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須向患者和家屬告知。 職能部門落實督導職能，并有記錄。 ★ 查對制度涉及的科室 一、臨床科室：醫(yī)囑、給藥、藥品清點、輸血 二、藥房（中西藥房）：調(diào)劑處方（身份查對、配伍禁忌、用藥合理） 發(fā)藥（ 5R、標簽、質(zhì)量、效期、注意事項、身份查對） 三、輸血科：雙查雙簽、發(fā)血核對、血袋包裝核對 四、檢驗科：采集時查對、標本收取查對、檢驗時查對、檢驗后查對、發(fā)報告時 五、病理科：收集標本時、制片時、診斷時、發(fā)報告時 六、醫(yī)學影像科：檢查時、使用造影劑時（過敏）、發(fā)報告時 七、針灸推拿科：各種治療時（科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、皮膚） 低頻治療時（電流量、次數(shù)）；高頻治療時（體表、體內(nèi)有無金屬異常）；針刺治療（數(shù)量、質(zhì)量）；取針時 八、供應(yīng)室：準備器械包時、發(fā)器械包時、收器械包時、高壓消毒滅菌后的物品要檢查化學指示卡是否達標 九、特殊檢查：檢查時、診斷時、發(fā)報告時 病理科 a b c d e 收集標本時，查對單位、姓名、聯(lián)號、標本、固定液 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不適用 制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷 發(fā)報告時，查對單位 手術(shù)安全核查、危急值報告、科室之間銜接、?？浦g會診、文書書寫等等 確立查對制度，識別患者身份（ 病理科） 患者安全目標護理相關(guān)信息準備 ★二、確立手術(shù)安全核查制度 建立手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風險評估制度與工作流程。，手術(shù)病人有手術(shù)“三步安全核查”記錄。 建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（訪談醫(yī)生） 擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 患者安全目標護理相關(guān)信息準備 ★三、建立臨床“危急值”和主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度。 建立臨床危急值報告制度與工作流程。 有危急值項目表； 人員熟悉并遵循制度和工作流程。 嚴格執(zhí)行危急值報告制度與工作流程，接獲危急值報告醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者識別信息，危急值內(nèi)容及報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 開展主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程的培訓與教育，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件有根本原因分析。 四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。 對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡預案與處理流程，診療及護理規(guī)范，有實施壓瘡預防的有效護理措施。 應(yīng)急管理護理相關(guān)信息準備 一、遵守國家法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預案，認真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預案的內(nèi)容。 二、加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。 有護理應(yīng)急組織與應(yīng)急預案（醫(yī)院、護理部、科室 ） 三、開展應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 護理應(yīng)急培訓、組織應(yīng)急演練、有休息日與夜間的應(yīng)急對策；有停電事件的應(yīng)急對策等，定期進行考核。 四、合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。 制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備 定期對醫(yī)院應(yīng)急管理工作進行分析；對培訓、演練和應(yīng)急反應(yīng)的情況進行及時的評估；針對發(fā)現(xiàn)的問題，制定措施，不斷改進機制。 醫(yī)院管理護理相關(guān)信息準備 ★ 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制 標準解讀： 醫(yī)院有保障醫(yī)學設(shè)備正常使用的管理制度、規(guī)范、程序等文件明示；醫(yī)院對醫(yī)學設(shè)備實行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗）管理 建立醫(yī)療保障意外事件應(yīng)急管理程序 各使用單元的急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備時刻保持待用狀態(tài) 有緊急調(diào)取全院急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備的制度與程序，并有實施記錄 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備完好率 100% 醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療設(shè)備意外事件的應(yīng)急程序。 本輪評審的特點 關(guān)注的是醫(yī)療過程，注重的是病人就醫(yī)體驗 用以病人為中心的理念，從病人實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì) 是通過追蹤個案病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性 評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染的控制 評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程，臨床路徑等文件的執(zhí)行力） 住院患者評價基本路徑及可涉及標準的范圍 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實驗室檢查（病理學檢查） 醫(yī)學影像檢查：放射、 CT、 MRI 人員資格、能力、授權(quán)、繼續(xù)教育的到位程度 規(guī)章、制度、流程、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑執(zhí)行力 手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 危重癥管理基本路徑及可涉及標準的范圍 危重癥管理的檢查：系統(tǒng)追蹤與個案追蹤相結(jié)合，因為它的體現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)管理保持協(xié)調(diào)與連貫性的能力，是醫(yī)院技術(shù)綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標志之一 醫(yī)院評價標準全部被涉及，但主要依據(jù) 以《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》為基本起點 改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平（ ） 重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進 涉及的核心指標： 指標之二： ，建立住院與手術(shù)“綠色通道”，建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的患者可以先就診后付費，保障患者連貫性醫(yī)療。 指標之三： ，保障患者及其家屬充分了解權(quán)利。 指標之五： ，識別患身份 指標之六： 指標之七： 指標之八： 、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)制 指標之九： 、出科符合指征，實行“危重程度”評分。 危重癥管理診療質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù) 非預期的 24/48小時重返重癥醫(yī)學科率 % VAP的預防 VAP發(fā)生率 ‰ 中心靜脈導管相關(guān)血行性感染率 ‰ 導尿管相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率 ‰ 重癥患者預期死亡率與實際死亡率（按 APACHEⅡ 評分） % 重癥患者壓瘡發(fā)生率（按 APACHEⅡ 評分） % 人工氣道脫出例數(shù) 急診 0′ 腦梗死 60 0′ 住院 發(fā)病 3h 48h 1周 出院 功能評估 癥狀 符合指征 溶栓藥 溶栓評估 TPA/尿激酶 血脂評估 ECG 檢驗 CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困難評估 DVT預防 康復評估 (中 醫(yī)針灸、 中藥使用） 戒煙指導與教育 健康指導與教育 卒中評價路徑 介入 相關(guān)指標 入院 24小時內(nèi)與出院時使用阿司匹林或氯吡格雷 發(fā)病 6小時之內(nèi)，行（ rtPA） /尿激酶應(yīng)用的評估 評價吞咽困難 預防深靜脈血栓 房顫患者的抗凝治療 團隊人員構(gòu)成梯隊與人員能力授權(quán) 診療團隊運行模式（工作日志） 卒中急診患者優(yōu)先獲得影像學檢查（ CT/MRI/B超）、實驗室檢查等檢查 重癥醫(yī)學的監(jiān)測項目 具有實施靜脈 rtPA溶栓方案基本技能與保障措施，呼吸機輔助呼吸，臨床護理與健康教育等保障措施 書面文件，相關(guān)規(guī)程（臨床診療指南或常規(guī)、臨床路徑表單、操作規(guī)程、護理規(guī)范） 急診科能進行有效的接收與分診 獲得神經(jīng)外科的技術(shù)服務(wù)支持 相關(guān)保障 醫(yī)院評審涉及的核心標準 ★實施急診分區(qū)救治，建立住院與手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立卒中等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)。 ★醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 ★在診療活動中，嚴格執(zhí)行 “查對 ”制度，至少同時使用姓名、年齡等兩個項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。 ★有臨床 “危急值 ”報告制度與工作流程。 ★ 有手術(shù)安全與手術(shù)風險評估制度與工作流程 ★ 對實施手術(shù)、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行 “授權(quán) ”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。 ★重癥患者需要入住重癥醫(yī)學科，入科、出科符合指征，實行 “危重程度 ”評分，定期評價患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。 檢查方式：文檔檢查、追蹤檢查、人員訪談 追蹤方式：系統(tǒng)追蹤與個案追蹤 個案追蹤：特定病種、優(yōu)勢病種 系統(tǒng)追蹤：藥事管理、醫(yī)院感染、病理、危重癥 行程： 5﹌天（大于 1000張床位增加一天檢查時間） 醫(yī)院評審檢查方式 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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