【正文】 號(hào)碼、住院號(hào)等）。 ★ 有查對(duì)制度，執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度，有交接記錄。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識(shí)別措施。 使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥患者、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同種語言交流障礙的患者；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。 實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須向患者和家屬告知。 職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能，并有記錄。 ★ 查對(duì)制度涉及的科室 一、臨床科室：醫(yī)囑、給藥、藥品清點(diǎn)、輸血 二、藥房（中西藥房）：調(diào)劑處方（身份查對(duì)、配伍禁忌、用藥合理） 發(fā)藥（ 5R、標(biāo)簽、質(zhì)量、效期、注意事項(xiàng)、身份查對(duì)） 三、輸血科：雙查雙簽、發(fā)血核對(duì)、血袋包裝核對(duì) 四、檢驗(yàn)科：采集時(shí)查對(duì)、標(biāo)本收取查對(duì)、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)、檢驗(yàn)后查對(duì)、發(fā)報(bào)告時(shí) 五、病理科：收集標(biāo)本時(shí)、制片時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí) 六、醫(yī)學(xué)影像科：檢查時(shí)、使用造影劑時(shí)（過敏）、發(fā)報(bào)告時(shí) 七、針灸推拿科：各種治療時(shí)（科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、皮膚） 低頻治療時(shí)（電流量、次數(shù)）；高頻治療時(shí)（體表、體內(nèi)有無金屬異常）；針刺治療（數(shù)量、質(zhì)量）；取針時(shí) 八、供應(yīng)室：準(zhǔn)備器械包時(shí)、發(fā)器械包時(shí)、收器械包時(shí)、高壓消毒滅菌后的物品要檢查化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 九、特殊檢查：檢查時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí) 病理科 a b c d e 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不適用 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位 手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告、科室之間銜接、?？浦g會(huì)診、文書書寫等等 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（ 病理科） 患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★二、確立手術(shù)安全核查制度 建立手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。，手術(shù)病人有手術(shù)“三步安全核查”記錄。 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。（訪談醫(yī)生） 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★三、建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。 建立臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 有危急值項(xiàng)目表； 人員熟悉并遵循制度和工作流程。 嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息，危急值內(nèi)容及報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 開展主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程的培訓(xùn)與教育，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件有根本原因分析。 四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 對(duì)跌倒、墜床的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡預(yù)案與處理流程，診療及護(hù)理規(guī)范，有實(shí)施壓瘡預(yù)防的有效護(hù)理措施。 應(yīng)急管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 一、遵守國家法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 各級(jí)各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 有護(hù)理應(yīng)急組織與應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)院、護(hù)理部、科室 ） 三、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 護(hù)理應(yīng)急培訓(xùn)、組織應(yīng)急演練、有休息日與夜間的應(yīng)急對(duì)策；有停電事件的應(yīng)急對(duì)策等，定期進(jìn)行考核。 四、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。 制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備 定期對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理工作進(jìn)行分析；對(duì)培訓(xùn)、演練和應(yīng)急反應(yīng)的情況進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估；針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，制定措施，不斷改進(jìn)機(jī)制。 醫(yī)院管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★ 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 醫(yī)院有保障醫(yī)學(xué)設(shè)備正常使用的管理制度、規(guī)范、程序等文件明示；醫(yī)院對(duì)醫(yī)學(xué)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)）管理 建立醫(yī)療保障意外事件應(yīng)急管理程序 各使用單元的急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備時(shí)刻保持待用狀態(tài) 有緊急調(diào)取全院急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備的制度與程序，并有實(shí)施記錄 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備完好率 100% 醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療設(shè)備意外事件的應(yīng)急程序。 本輪評(píng)審的特點(diǎn) 關(guān)注的是醫(yī)療過程，注重的是病人就醫(yī)體驗(yàn) 用以病人為中心的理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì) 是通過追蹤個(gè)案病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性 評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染的控制 評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程，臨床路徑等文件的執(zhí)行力） 住院患者評(píng)價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查） 醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、 CT、 MRI 人員資格、能力、授權(quán)、繼續(xù)教育的到位程度 規(guī)章、制度、流程、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑執(zhí)行力 手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 危重癥管理基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍 危重癥管理的檢查：系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤相結(jié)合，因?yàn)樗捏w現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)管理保持協(xié)調(diào)與連貫性的能力，是醫(yī)院技術(shù)綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標(biāo)志之一 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部被涉及，但主要依據(jù) 以《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》為基本起點(diǎn) 改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平（ ） 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 涉及的核心指標(biāo)： 指標(biāo)之二： ，建立住院與手術(shù)“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的患者可以先就診后付費(fèi)，保障患者連貫性醫(yī)療。 指標(biāo)之三： ，保障患者及其家屬充分了解權(quán)利。 指標(biāo)之五： ，識(shí)別患身份 指標(biāo)之六： 指標(biāo)之七： 指標(biāo)之八： 、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)制 指標(biāo)之九： 、出科符合指征，實(shí)行“危重程度”評(píng)分。 危重癥管理診療質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù) 非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率 % VAP的預(yù)防 VAP發(fā)生率 ‰ 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染率 ‰ 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率 ‰ 重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（按 APACHEⅡ 評(píng)分） % 重癥患者壓瘡發(fā)生率（按 APACHEⅡ 評(píng)分） % 人工氣道脫出例數(shù) 急診 0′ 腦梗死 60 0′ 住院 發(fā)病 3h 48h 1周 出院 功能評(píng)估 癥狀 符合指征 溶栓藥 溶栓評(píng)估 TPA/尿激酶 血脂評(píng)估 ECG 檢驗(yàn) CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困難評(píng)估 DVT預(yù)防 康復(fù)評(píng)估 (中 醫(yī)針灸、 中藥使用） 戒煙指導(dǎo)與教育 健康指導(dǎo)與教育 卒中評(píng)價(jià)路徑 介入 相關(guān)指標(biāo) 入院 24小時(shí)內(nèi)與出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷 發(fā)病 6小時(shí)之內(nèi)，行（ rtPA） /尿激酶應(yīng)用的評(píng)估 評(píng)價(jià)吞咽困難 預(yù)防深靜脈血栓 房顫患者的抗凝治療 團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成梯隊(duì)與人員能力授權(quán) 診療團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式（工作日志） 卒中急診患者優(yōu)先獲得影像學(xué)檢查（ CT/MRI/B超）、實(shí)驗(yàn)室檢查等檢查 重癥醫(yī)學(xué)的監(jiān)測項(xiàng)目 具有實(shí)施靜脈 rtPA溶栓方案基本技能與保障措施，呼吸機(jī)輔助呼吸，臨床護(hù)理與健康教育等保障措施 書面文件，相關(guān)規(guī)程（臨床診療指南或常規(guī)、臨床路徑表單、操作規(guī)程、護(hù)理規(guī)范） 急診科能進(jìn)行有效的接收與分診 獲得神經(jīng)外科的技術(shù)服務(wù)支持 相關(guān)保障 醫(yī)院評(píng)審涉及的核心標(biāo)準(zhǔn) ★實(shí)施急診分區(qū)救治，建立住院與手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)。 ★醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 ★在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對(duì) ”制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡等兩個(gè)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 ★有臨床 “危急值 ”報(bào)告制度與工作流程。 ★ 有手術(shù)安全與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程 ★ 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “授權(quán) ”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評(píng)價(jià)。 ★重癥患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科，入科、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度 ”評(píng)分，定期評(píng)價(jià)患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 檢查方式：文檔檢查、追蹤檢查、人員訪談 追蹤方式：系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤 個(gè)案追蹤：特定病種、優(yōu)勢(shì)病種 系統(tǒng)追蹤：藥事管理、醫(yī)院感染、病理、危重癥 行程： 5﹌天（大于 1000張床位增加一天檢查時(shí)間） 醫(yī)院評(píng)審檢查方式 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAIT