【正文】 和計(jì)劃。作好執(zhí)行進(jìn)度發(fā)協(xié)調(diào)，檢查、考核與評(píng)價(jià)。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對(duì)醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。院長(zhǎng)應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識(shí)和技能，了解國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，強(qiáng)化科學(xué)管理意識(shí)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國(guó)家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書。只能科室的領(lǐng)導(dǎo)也要接受崗位培訓(xùn)有在職人員培訓(xùn)計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)醫(yī)院職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)、合作和工作滿意度≥80%。（二）、信息管理(22分)有健全的信息管理組織和有關(guān)工作制度圖書館的中、外文醫(yī)學(xué)圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級(jí)辦法》(國(guó)家二級(jí))標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)醫(yī)療、病案統(tǒng)計(jì)、財(cái)務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報(bào)等信息實(shí)行電子計(jì)算機(jī)管理。各種統(tǒng)計(jì)、分析、編碼及信息都必須擦卻國(guó)家和部頒標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院的各項(xiàng)信息必須真實(shí)、完整、準(zhǔn)確并及時(shí)分析、反饋與利用。(三)財(cái)務(wù)管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的有關(guān)財(cái)會(huì)制度,加強(qiáng)財(cái)經(jīng)律。嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行主要服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理 逐步開展成本核算。(四)設(shè)備管理(19分)有健全的設(shè)備管理和維修組織，配備一定的工程技術(shù)人員。醫(yī)院設(shè)備實(shí)行計(jì)劃管理，建立健全醫(yī)療設(shè)備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)保證《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定達(dá)到的設(shè)備和其他基本要裝備、急救設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備的配備，購置貴重儀器設(shè)備要經(jīng)過論證。有關(guān)大型設(shè)備按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責(zé)和工作制度般物質(zhì)實(shí)行定額管理 有健全的采購 驗(yàn)收 入庫 發(fā)放 報(bào)廢等制度主動(dòng)、及時(shí)為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時(shí)處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。有意外情況下的供電措施 確保應(yīng)急需要（六）、建筑管理(8分)醫(yī)院建設(shè)要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴(kuò)建要進(jìn)行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》等建筑規(guī)范。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計(jì)符合衛(wèi)生學(xué)要求。醫(yī)院舊建筑有定期維修計(jì)劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動(dòng)。（七）、安全管理(15分)有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實(shí)施記錄并定期對(duì)安全管理進(jìn)行評(píng)價(jià)。、對(duì)易發(fā)生危險(xiǎn)的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險(xiǎn)品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細(xì)菌室等消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環(huán)境管理(17分)保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五 醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)_(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。有一位副院長(zhǎng)分管業(yè)務(wù)工作。制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機(jī)制，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)合并)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質(zhì)量檢查考核制度 加強(qiáng)院、科、主治醫(yī)師三級(jí)的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時(shí)、有要點(diǎn)、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級(jí)醫(yī)師查房、搶救 會(huì)診、討論意見不得弄虛作假。高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)生和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。管人員的技術(shù)培訓(xùn)、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡(jiǎn)化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長(zhǎng)一短”(掛號(hào)、收費(fèi)、取藥時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占在崗門診醫(yī)師總?cè)藬?shù)的65%以上。加強(qiáng)急診科建設(shè)，執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領(lǐng)導(dǎo)、布局和人員、床位、設(shè)備、藥品、器械、通訊設(shè)備以及車輛配備等方面進(jìn)行落實(shí)，保證醫(yī)療、搶救和轉(zhuǎn)送病人的需要。堅(jiān)持危重?fù)尵炔∪舜才越话嘀贫?嚴(yán)密觀察病情變化,堅(jiān)守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅(jiān)持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強(qiáng)管理，保證質(zhì)量，提高工作效率?？s短預(yù)約和發(fā)報(bào)告的時(shí)間。檢驗(yàn)科必須建立室內(nèi)質(zhì)量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心或本地區(qū)臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)).床學(xué)研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導(dǎo).（二）、護(hù)理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全護(hù)理管理體制。、醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護(hù)理副院長(zhǎng)，實(shí)行三級(jí)或二級(jí)管理。切實(shí)落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責(zé)》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級(jí)以上技術(shù)職務(wù)人員在護(hù)理工作中的作用，各級(jí)人員按技術(shù)職務(wù)上崗。、開展整體護(hù)理，有整體護(hù)理實(shí)施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。建立整體護(hù)理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，并認(rèn)真執(zhí)行。、指定并完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。、護(hù)理部應(yīng)有專門負(fù)責(zé)教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應(yīng)有負(fù)責(zé)教學(xué)的護(hù)理人員。、加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，考核，建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，年培訓(xùn)率不低于15%；有分級(jí)培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃，并組織實(shí)施；對(duì)護(hù)理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計(jì)劃藥落實(shí)到個(gè)人。、加強(qiáng)護(hù)理管理人員的培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)以上的管理人員必須接受國(guó)家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓(xùn)并獲得結(jié)業(yè)證書。(三)“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理(45分)、醫(yī)院要堅(jiān)持對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能(簡(jiǎn)稱“三基”)訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)格要求、嚴(yán)格組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度(簡(jiǎn)稱“三嚴(yán)”)。、“三基”培訓(xùn)必須全員參與，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)。、要把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和管理工作的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。(四)醫(yī)院感染管理(40分)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴(yán)格控制醫(yī)院感染。有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關(guān)有監(jiān)測(cè)記錄、效果、評(píng)價(jià)及改進(jìn)設(shè)施。建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定報(bào)告?zhèn)魅静〉怯泩?bào)告制度。有醫(yī)院感染的教育培訓(xùn)制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念，嚴(yán)格進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)(試行)的要求》。消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場(chǎng)采樣檢驗(yàn)要達(dá)到規(guī)定的要求。(五)輸血管理(15分)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。、臨床輸血要嚴(yán)格執(zhí)行用血登記制度和用血報(bào)批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度。嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴(yán)格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。輸血科應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級(jí)和部分三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。能正確處理復(fù)雜疑難病癥。臨床科室(見附件一)(60分)醫(yī)技科室(見附件二)(60分)重點(diǎn)?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點(diǎn)專科診療技術(shù)，每個(gè)重點(diǎn)專科要達(dá)到國(guó)內(nèi)或省級(jí)先進(jìn)行列。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國(guó)內(nèi)本專業(yè)學(xué)術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。（3）、專業(yè)人才形成梯隊(duì)。（4）、能開展與重點(diǎn)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)研究。（5）、部(委)省級(jí)以上科研成果。（6）、國(guó)際間的學(xué)術(shù)交流。（7）、每年在國(guó)家級(jí)(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級(jí)學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。、護(hù)理(20分)（1）、重點(diǎn)專科護(hù)理達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。（2）、開展整體護(hù)理,并能對(duì)下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。（3）、能承擔(dān)中、高等衛(wèi)生學(xué)?；ダ麑I(yè)的臨床教學(xué)。（4）、開展護(hù)理科研 每年護(hù)理科研或革新項(xiàng)目≥2項(xiàng)。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。六 教學(xué)、科研管理與水平(105分)(一)教學(xué) 科研管理(45分)有與功能和任務(wù)想適應(yīng)的、健全的教學(xué)和科研管理組織，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要有人分工負(fù)責(zé)教學(xué)、科研管理工作。有切實(shí)可行的教學(xué)科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施與評(píng)價(jià)。、有健全的教學(xué)和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評(píng)價(jià)。、有比較穩(wěn)定的教師隊(duì)伍 并建立備課 評(píng)教 評(píng)學(xué)和檢查性聽課制度。教學(xué)資料(電化教學(xué)材料、自編統(tǒng)編等)、教學(xué)設(shè)備(儀器設(shè)備、圖表標(biāo)本模型、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學(xué)的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學(xué)醫(yī)院”的管理規(guī)定。（二）、教學(xué)、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學(xué)和科研水平。、完成高等醫(yī)學(xué)院校的臨床實(shí)習(xí)任務(wù)獨(dú)立培養(yǎng)碩士或博士研究生。畢業(yè)后教育 繼續(xù)教育和進(jìn)修教育正規(guī)嚴(yán)格效果好。每年承擔(dān)部委 省級(jí)以上科研課題≥2項(xiàng)。在統(tǒng)計(jì)內(nèi),在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。參加國(guó)際學(xué)術(shù)交流≥1次。按評(píng)審前三年統(tǒng)計(jì),有省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥1項(xiàng)。部委、省科技進(jìn)步(成果)獎(jiǎng)≥2項(xiàng)。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅(jiān)持社會(huì)主義的辦院方針，堅(jiān)持為人民服務(wù)的宗旨，把社會(huì)效益放在首位。(10分)（二）、有相應(yīng)的管理體系和教育體制度。(5分)（三）、堅(jiān)持進(jìn)行愛國(guó)主義、社會(huì)主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)（四）、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅(jiān)決抵制不正之風(fēng)，獎(jiǎng)懲分明。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。(13分)（六）、,對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。(6分)（七）、建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督制度，患者、合同單位對(duì)醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)八、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術(shù)前后符合率≥90%。臨床主要診斷與病理符合率≥50%。X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項(xiàng)不占分)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項(xiàng)不占分)。大型X光機(jī)檢查陽性率≥50%。X光攝甲片率≥40%。臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)。血液室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均成績(jī)之上。1細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全國(guó)鑒定正確率≥80%。1尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。1急診危重病人搶救成功率≥80%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。1無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%。1同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種,同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。1麻醉死亡率≤%。門診處方合格率≥95%。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。2甲級(jí)病案率≥90%(無丙級(jí)病案)。2陪護(hù)率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100%3護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100%3特護(hù) 一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)90%3護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95%(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各地自定)。開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20%4急救物品完好率100%4常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%4一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%4年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)4成分輸血使用率70%計(jì)算公式：各種成分血使用量(袋)子各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）100%4單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。4法定報(bào)告?zhèn)魅韭﹫?bào)率0 50、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0第四篇：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療