【文章內(nèi)容簡介】 廣應用1 2 項新技術、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應用技術項目XX余項，新技術、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設取得突破性進展。2011年X月在我院設立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學院、XX醫(yī)藥高等?？茖W校、XX醫(yī)科大學的教學評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次。（二）持續(xù)提升服務能力，增強社會滿意度。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護士一體化管理，實現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當日就醫(yī)當日往返，有效減少患者經(jīng)濟支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費，3年累計免收金額達30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強分診工作，推行專科專治，實行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡、電話、現(xiàn)場預約，切實方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費12萬元，受到老年患者高度贊揚；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設立對外聯(lián)絡、轉診轉院辦公室，免費導診導檢，并提供醫(yī)院大型設備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費轉診轉檢病人近萬人次，免大型設備檢查費40余萬元。一是加大基礎設施投入。投資300余萬元對急診科進行改造，規(guī)范房間設置，優(yōu)化功能布局，完善急診標識，添置搶救設備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實急診24小時預檢分診和6個重點病種急診服務流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉，對全院承擔急診任務的人員進行培訓準入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強急診重危環(huán)節(jié)管理。認真落實首診負責制，嚴格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標識，實行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費，確保急危重病人的安全。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強醫(yī)患溝通培訓會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權益制度》等一系列管理制度，重點加強了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術等的知情告知管理，并將醫(yī)務人員執(zhí)行情況納入目標考核進行日常監(jiān)管。三是改進投訴管理。在原服務投訴、質量投訴、物價投訴分設的基礎上，獨立設置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進投訴管理的持續(xù)改進。醫(yī)院為了真實了解病人對醫(yī)院的評價，切實改進各方面的工作，特地選擇了XX大學華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護人員服務態(tài)度、醫(yī)生工作作風、醫(yī)護技術水平、醫(yī)德醫(yī)風、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達到90%以上，%的患者認為醫(yī)療費用合理或基本合理，%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費用控制、大型設備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督等方面的工作還需進一步加強。（三）強化醫(yī)療業(yè)務管理，確保質量持續(xù)改進。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實行院科兩級負責制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質量控制體系。明確醫(yī)生、護士、藥檢技人員為醫(yī)療質量實施直接責任人，科主任、護士長為醫(yī)療質量管理第一責任人，分管院領導及職能科室為監(jiān)管責任人，使質量管理做到有機構、有人員、有活動、有效果。一是完善質量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進質量管理的制度化、規(guī)范化建設。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關制”。實行“科室申報，專家督導，醫(yī)院考評，擇期復評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴格病歷質量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質量評比和缺陷病歷點評會；針對帶共性的質量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質量逐年提高，甲級病歷率達到95%以上。四是推進合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權限和范圍。3年點評處方12610張，印發(fā)處方點評通報25期。我院從2005年開始即成立了專門的質量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案》。重點考評質控運行、制度建設、科室管理、核心制度落實、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術規(guī)范、圍手術期管理、患者安全等10項指標的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質量持續(xù)改進工作計劃，定期開展質控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎質量、過程質量），處罰對象后移（醫(yī)生負主要責任，科主任負監(jiān)管責任，科室負連帶責任），落實“出現(xiàn)問題的原因沒找準不放過、責任人的認識不到位不放過、整改措施落實不放過、責任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元?！叭龂馈比珕T培訓。堅持從基礎入手，落實從嚴管理的原則。一是從嚴完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓、考評，使考評工作更加嚴格、公正；三是從嚴獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護士35名。實現(xiàn)“三基”考核合格率100%。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設活動”、“醫(yī)療質量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，%、完成率72%。與入徑前比較，，均次總費用下降XX元，均次藥費下降XX元，抗菌藥物均次費用下降XX元。一是進一步完善院感控制設施。投資XX萬元改造傳染病院和擴建消毒供應室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重點科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關性肺炎、血/尿導管相關感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標管理，做到感控年年有目標，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標達到了目標要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進單位、XX省醫(yī)院感染 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現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術支撐，提高了查對的準確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術、麻醉等嚴格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風險診療技術、新技術開展嚴格申報、評審報批、授權；對圍手術期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。（四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質護理。一是健全質控體系。認真落實醫(yī)院科護士長病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質控管理第一負責人，設立質量控制科，定專人負責質量控制，對護理質量實行目標管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強質控制度建設。針對護理質量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴格按照試行修改批準培訓執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標準，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應用PDCA質量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質參差不齊，實行護士分層級培訓，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責任心不強、護理服務欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎理論較差、專業(yè)技能不強，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護士“三基”理論和技能水平。一是科學設置護理崗位。以崗位需求為導向，科學設置崗位，實行定崗分級。結合醫(yī)療護理風險、工作質量、勞動強度、業(yè)務數(shù)量等差異，根據(jù)學歷、職稱、工作年限等將護士分為N0N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室?？谱o士配置不足的狀況，重點加強ICU、手術室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護比達到1:，%。同時修訂護士調(diào)配預案，建立護理人力資源機動庫，確保應急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護士工作難度、工作質量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護士薪酬向工作量大、風險高、技術強的崗位傾斜。同時，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為優(yōu)秀護士，提高當績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。一是將常規(guī)與強化教育相結合。定期開展護理安全教育，組織護士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓、重點跟班；轉入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強護理風險防控。對高風險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標識，采取積極的針對性預防措施。堅持對每個入院病人進行風險評估，高風險患者評估率達到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴重程度進行統(tǒng)計、上報，護理部每季度分析、總結，提出改進措施。一是開展“三嚴禁、四主動，五要求”活動。要求護士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質，細節(jié)之處凸顯關愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實行“勞務派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護理服務內(nèi)涵。建立愛心服務站，落實專業(yè)人員，健全運行機制，免費為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質、高效的特需服務，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝福卡。3年來，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導護患關系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護患關系明顯改善。3年來，醫(yī)院護理質量持續(xù)改進，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚報道，患者服務滿意度第三方調(diào)查達到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質護理服務先進單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質護理服務先進科室”，12名護士受到“XX省優(yōu)質護理服務先進個人”表彰。（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學發(fā)展。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標管理和精細化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點，結合醫(yī)院實際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護質量、感染控制、技術創(chuàng)新、行業(yè)作風、運營成本等方面考核指標的《綜合目標考核方案》。將目標考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。一是加大人才引進。2010年實施“萬名人才引進工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標限制，自主招錄本科生、研究生和引進優(yōu)秀專業(yè)技術人才和學科帶頭人的權力。二是加強人才培養(yǎng)。近