【文章內(nèi)容簡介】 廣應(yīng)用1 2 項新技術(shù)、開展3項新項目、診治5例特殊疑難重癥。3年來，醫(yī)院推廣完成應(yīng)用技術(shù)項目XX余項，新技術(shù)、新項目XX余項，特殊疑難疾病診治XX余例。二是科研平臺建設(shè)取得突破性進(jìn)展。2011年X月在我院設(shè)立XX臨床防治研究所，必將推動庫區(qū)地方病、寄生蟲病、傳染病的臨床防治工作。三是臨床教學(xué)能力水平不斷提升。近5年，先后通過了XX民族學(xué)院、XX醫(yī)藥高等專科學(xué)校、XX醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)評估和XX省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評審驗收。四是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與人才培養(yǎng)步伐加快。醫(yī)院將人才培訓(xùn)與專技人員晉級晉升掛鉤，多次邀請知名三甲醫(yī)院專家來院講學(xué)，3年舉辦省級繼續(xù)教育項目35項，派出100余人到全國各地三甲醫(yī)院進(jìn)修，舉行院內(nèi)繼續(xù)教育講座150余次。（二）持續(xù)提升服務(wù)能力，增強(qiáng)社會滿意度。醫(yī)院針對門診患者看病就診掛號等候時間長，推行門診分診護(hù)士一體化管理，實(shí)現(xiàn)掛號到就診不超過5分鐘；針對山區(qū)農(nóng)民當(dāng)日就診完成難，推行“XX工作制”，保證患者當(dāng)日就醫(yī)當(dāng)日往返，有效減少患者經(jīng)濟(jì)支出；針對患者節(jié)假日看病難，推行無假日醫(yī)院，并免收掛號費(fèi)，3年累計免收金額達(dá)30余萬元；針對患者?？凭驮\難，加強(qiáng)分診工作，推行?？茖Ｖ?，實(shí)行門診住院一體化管理；針對患者找名醫(yī)難，開通網(wǎng)絡(luò)、電話、現(xiàn)場預(yù)約，切實(shí)方便患者就醫(yī)；針對老年人就診等候難，發(fā)放夕陽紅健康卡萬余張，免掛號費(fèi)12萬元，受到老年患者高度贊揚(yáng)；針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)難、找知名醫(yī)難，設(shè)立對外聯(lián)絡(luò)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院辦公室，免費(fèi)導(dǎo)診導(dǎo)檢，并提供醫(yī)院大型設(shè)備檢查10%的優(yōu)惠。5年來，醫(yī)院已免費(fèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)檢病人近萬人次，免大型設(shè)備檢查費(fèi)40余萬元。一是加大基礎(chǔ)設(shè)施投入。投資300余萬元對急診科進(jìn)行改造，規(guī)范房間設(shè)置，優(yōu)化功能布局，完善急診標(biāo)識，添置搶救設(shè)備，使急診急救工作開展更加有保障。二是嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定。在不斷加強(qiáng)內(nèi)外科急診管理前提下，醫(yī)院抽調(diào)人員開設(shè)兒科24小時專業(yè)急診，并對婦產(chǎn)科、口腔科、耳鼻喉科等?？萍痹\明確了具體要求，落實(shí)急診24小時預(yù)檢分診和6個重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程和規(guī)范，確保急診救治及時、準(zhǔn)確。三是提升急診救治能力。選派急救能力較強(qiáng)的內(nèi)外科醫(yī)師到院前急救部輪轉(zhuǎn)，對全院承擔(dān)急診任務(wù)的人員進(jìn)行培訓(xùn)準(zhǔn)入，提高急診急救醫(yī)療能力。四是加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理。認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格急診會診管理，為重危病人佩戴專門標(biāo)識，實(shí)行急診檢查優(yōu)先，做到先救治、后付費(fèi)，確保急危重病人的安全。一是重視醫(yī)患溝通。多次舉辦加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn)會，修訂完善了醫(yī)患溝通制度，實(shí)行回訪登記制度，讓患者參與醫(yī)療安全管理。二是嚴(yán)格知情告知。出臺《知情同意告知制度》、《保障患者合法權(quán)益制度》等一系列管理制度，重點(diǎn)加強(qiáng)了高危、特殊診療、輸血、貴重藥品、耗材、麻醉及手術(shù)等的知情告知管理，并將醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況納入目標(biāo)考核進(jìn)行日常監(jiān)管。三是改進(jìn)投訴管理。在原服務(wù)投訴、質(zhì)量投訴、物價投訴分設(shè)的基礎(chǔ)上，獨(dú)立設(shè)置投訴辦公室，變多頭管理為專職管理，尤其重視投訴問題的原因分析和解決效果的評價，促進(jìn)投訴管理的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院為了真實(shí)了解病人對醫(yī)院的評價，切實(shí)改進(jìn)各方面的工作，特地選擇了XX大學(xué)華西醫(yī)院組成第三方評價專家組對我院系統(tǒng)、客觀、公正地進(jìn)行三方評價。歷時近4天，分別出具了門診、住院病人滿意度調(diào)查報告，報告顯示：門診、住院患者對我院綜合滿意度較高，尤其是住院患者對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)生工作作風(fēng)、醫(yī)護(hù)技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、就醫(yī)環(huán)境、入院手續(xù)辦理流程滿意度均達(dá)到90%以上，%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用合理或基本合理，%的調(diào)查對象表示愿意推薦家人和朋友到醫(yī)院就醫(yī)。同時，報告也反映出我院在醫(yī)保政策流程、門診費(fèi)用控制、大型設(shè)備檢查、基本藥物使用告知、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等方面的工作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。（三）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。抓住“決策—控制—執(zhí)行”三大要素，實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制，建立健 全醫(yī)院、科室、個人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人，科主任、護(hù)士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人，使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動、有效果。一是完善質(zhì)量管理制度。3年修訂完善《醫(yī)療核心制度》、《危急值報告制度》、《用血管理制度》等醫(yī)療管理制度85個，推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè)。二是推行“醫(yī)療核心制度評審過關(guān)制”。實(shí)行“科室申報，專家督導(dǎo)，醫(yī)院考評，擇期復(fù)評，限期評審，獎懲兌現(xiàn)”的管理辦法。三是嚴(yán)格病歷質(zhì)量4級控制。堅持病歷專家評審制，定期開展病歷質(zhì)量評比和缺陷病歷點(diǎn)評會；針對帶共性的質(zhì)量問題，出臺《病歷書寫10大禁忌》，病歷質(zhì)量逐年提高，甲級病歷率達(dá)到95%以上。四是推進(jìn)合理用藥管理。積極推行使用基本藥物，嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理，明確具體使用權(quán)限和范圍。3年點(diǎn)評處方12610張，印發(fā)處方點(diǎn)評通報25期。我院從2005年開始即成立了專門的質(zhì)量監(jiān)管部門，每修訂《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案》。重點(diǎn)考評質(zhì)控運(yùn)行、制度建設(shè)、科室管理、核心制度落實(shí)、診斷規(guī)范、治療規(guī)范、搶救規(guī)范、手術(shù)規(guī)范、圍手術(shù)期管理、患者安全等10項指標(biāo)的執(zhí)行情況。要求各科室每年制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃，定期開展質(zhì)控活動，做到監(jiān)管主體前移（科主任），監(jiān)管重心下移（基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量），處罰對象后移（醫(yī)生負(fù)主要責(zé)任，科主任負(fù)監(jiān)管責(zé)任，科室負(fù)連帶責(zé)任），落實(shí)“出現(xiàn)問題的原因沒找準(zhǔn)不放過、責(zé)任人的認(rèn)識不到位不放過、整改措施落實(shí)不放過、責(zé)任追究沒到人不放過”。3年來，共下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量綜合考核通報87期；科室遞交整改報告321份，處罰缺陷個人876人次，處罰金額16萬余元。“三基三嚴(yán)”全員培訓(xùn)。堅持從基礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師“三基”考核及管理辦法》、《護(hù)理“三基”考核及管理辦法》，使“三基”培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織“三基”考核。2010年、2011年分別邀請xx醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對考核優(yōu)秀人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎勵。近3年，全院共處罰“三基”考試不合格醫(yī)師70名、護(hù)士100余名；獎勵“三基”考試優(yōu)秀醫(yī)師24名、護(hù)士35名。實(shí)現(xiàn)“三基”考核合格率100%。按照衛(wèi)生部“醫(yī)療安全百日行動”、“平安醫(yī)院建設(shè)活動”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行“五禁十規(guī)”管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過35個。下發(fā)抗菌藥物督查通報16期，缺陷人次41人次，收到整改報告XX份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行20個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成XX例臨床路徑管理，%、完成率72%。與入徑前比較，，均次總費(fèi)用下降XX元，均次藥費(fèi)下降XX元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降XX元。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資XX萬元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資XX0萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資XX萬元建立XX省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以“手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與”等為主題的“開醫(yī)感控，從我做起”的“感染控制周”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識和感控能力。三是強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。專門購置ATP監(jiān)測儀，定期對重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血/尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲XX省感染管理先進(jìn)單位、XX省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資XX余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級管理與審批，建立評估機(jī)制，定期開展評估；對高風(fēng)險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在XX省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。X年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛比例逐年下降。（四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院科護(hù)士長病區(qū)護(hù)士長三級垂直管理體系，堅持院長為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，有總結(jié)。三年來共下發(fā)綜合通報XX期，專項通報XX期，處罰XX人次，扣罰金額XX元；科室主動遞交整改報告XX份，持續(xù)整改典型案例37例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374項，同時重視應(yīng)用PDCA質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對查對制度的落實(shí)，建立腕帶識別制度和重點(diǎn)科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩戴特殊標(biāo)識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見性及危重病人病情評估能力；針對護(hù)理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強(qiáng)，開展“三基百日技能競賽”、“三十能手”競賽活動，不斷提高護(hù)士“三基”理論和技能水平。一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險、工作質(zhì)量、勞動強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護(hù)士分為N0N4五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室?？谱o(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng)ICU、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由337名增加至688名。目前，全院床護(hù)比達(dá)到1:，%。同時修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。2008年率先推行ABC績效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)納入績效考核，級差額100元到500元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時，對內(nèi)5次以上被評為A級者授予星級護(hù)士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護(hù)士者，直接評選為優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)績效5%；對內(nèi)5次以上被評為C級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期開展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進(jìn)護(hù)士定專人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護(hù)士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報告激勵制度，護(hù)士對不良事件報告的積極性、敏感性不斷提高，護(hù)士主動上報不良事件222起，召開不良事件分析會13次。通過不良事件的報告，以小及大，以點(diǎn)帶面，以報促改，以改促管，有效減少不良事件發(fā)生。四是加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險防控。對高風(fēng)險病人在病房、患者床頭懸掛醒目警示標(biāo)識，采取積極的針對性預(yù)防措施。堅持對每個入院病人進(jìn)行風(fēng)險評估，高風(fēng)險患者評估率達(dá)到100%；科室每月對壓瘡、跌倒/墜床發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行統(tǒng)計、上報，護(hù)理部每季度分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。一是開展“三嚴(yán)禁、四主動，五要求”活動。要求護(hù)士接待病人有微笑、見面有尊稱、交談先問候、疾病有關(guān)懷、治療有謝意，平淡之中彰顯優(yōu)質(zhì)，細(xì)節(jié)之處凸顯關(guān)愛。二是重視病區(qū)環(huán)境管理。醫(yī)院對病區(qū)環(huán)境實(shí)行“勞務(wù)派遣、病區(qū)管理、后勤監(jiān)管、每月評比、獎懲兌現(xiàn)”的管理模式，就醫(yī)環(huán)境更加溫馨。三是豐富護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵。建立愛心服務(wù)站，落實(shí)專業(yè)人員，健全運(yùn)行機(jī)制，免費(fèi)為殘疾人、孕婦、老年人、榮殘軍人、三五病人等特殊人群提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的特需服務(wù)，舉辦各種健康教育之家，堅持對出院病人電話回訪、發(fā)放健康祝?？ā?年來，出院病人電話回訪10余萬人次。四是倡導(dǎo)護(hù)患關(guān)系零距離。開展“聆聽病人傾訴，每人每天做一事”、“送水潤心扉，病房添溫馨”等愛心活動，組織護(hù)士為“三無”病人和特需患者捐款捐物，在節(jié)日為患者送祝福送溫暖，護(hù)患關(guān)系明顯改善。3年來，醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，多次受到健康報、XX日報等多家媒體表揚(yáng)報道，患者服務(wù)滿意度第三方調(diào)查達(dá)到95%。連續(xù)三年被XX省衛(wèi)生局評為“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”，4個科室獲得 “XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室”，12名護(hù)士受到“XX省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)個人”表彰。（五）提升管理水平，推動醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。醫(yī)院高度重視管理理念的更新和管理機(jī)制的建立，不斷引入新的管理辦法和手段。幾年來，堅持目標(biāo)管理和精細(xì)化管理，每年根據(jù)衛(wèi)生部和市縣衛(wèi)生局布置的工作重點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、感染控制、技術(shù)創(chuàng)新、行業(yè)作風(fēng)、運(yùn)營成本等方面考核指標(biāo)的《綜合目標(biāo)考核方案》。將目標(biāo)考核貫穿執(zhí)行過程始終，做到目標(biāo)每月有考核，年終有匯總；要求每月下發(fā)考核通報，對科室存在的問題予以指出，并由存在問題科室制定整改辦法，落實(shí)整改措施。據(jù)統(tǒng)計，3年來，醫(yī)院下發(fā)醫(yī)院管理綜合考核通報XX期，處罰金額XX萬余元，收到整改報告XX份。一是加大人才引進(jìn)。2010年實(shí)施“萬名人才引進(jìn)工程”以來，爭取縣委縣府授予醫(yī)院不受編制指標(biāo)限制，自主招錄本科生、研究生和引進(jìn)優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才和學(xué)科帶頭人的權(quán)力。二是加強(qiáng)人才培養(yǎng)。近