【文章內(nèi)容簡介】 考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科、質(zhì)控辦、藥劑科、信息科）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施（責(zé)任部門：質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室質(zhì)控小組）。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室）。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床醫(yī)技科室）。（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各臨床醫(yī)技科室）。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依據(jù)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部及各臨床醫(yī)技科室）。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各外科系統(tǒng)臨床科室）。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進行統(tǒng)計分析（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科及各臨床科室）。（五）醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標(biāo)準（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。（六）制定相關(guān)的制度與程序，保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、信息科）。五、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。（三）由上級醫(yī)師負責(zé)評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（四）規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科及各臨床科室）。（五）為出院患者提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、各臨床科室）。（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、控感科、院辦、總務(wù)科及兒科）。（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床科室）。（九）為住院患者提供適合其治療需要的膳食，開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)（）（責(zé)任部門：總務(wù)科）。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、各臨床手術(shù)科室）。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范（責(zé)任部門：控感科、藥劑科、各臨床手術(shù)科室）。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、護理部負責(zé)督查）。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)” 與“手術(shù)并發(fā)癥”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。七、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、手麻科）。（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中（責(zé)任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書（責(zé)任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（四）實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（五）設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位（責(zé)任部門：手麻科）。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、手麻科及各臨床科室）。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血（責(zé)任部門：手麻科、輸血科，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價質(zhì)量，促進持續(xù)改進（責(zé)任部門：手麻科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性（責(zé)任部門：后勤總務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性（責(zé)任部門： 重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（三）對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責(zé)（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。（四）嚴格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)、并能切實執(zhí)行（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科，控感科、護理部負責(zé)督查）。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進（責(zé)任部門：重癥醫(yī)學(xué)科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（責(zé)任部門：控感科及各臨床醫(yī)技科室）。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、控感科、內(nèi)四科）。（三）根據(jù)標(biāo)準預(yù)防的原則，采取標(biāo)準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物（責(zé)任部門：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦、內(nèi)四科）。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報（責(zé)任部門：控感科）。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作（責(zé)任部門：控感科）。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準》等法規(guī)的要求（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部）。（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)（責(zé)任部門：護理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求（責(zé)任部門：藥劑科、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動（責(zé)任部門：中醫(yī)康復(fù)理療科，醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦負責(zé)督查）。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進（責(zé)任部門：康復(fù)科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)臵應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、中醫(yī)康復(fù)理療科）。（三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人、充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療（責(zé)任部門：中醫(yī)康復(fù)理療科、其他臨床科室）。（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估（責(zé)任部門：中醫(yī)康復(fù)理療科）。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)臵以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織（責(zé)任部門：院辦、藥劑科）。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種（責(zé)任部門：藥劑科）。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為（責(zé)任部門：藥劑科）。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、各臨床科室）。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室）。（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門：藥劑科）。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗