【文章內容簡介】 ．⑴醫(yī)院對醫(yī)療技術分類管理及準入和臨床應用管理制度健全。⑵醫(yī)療技術實行分類管理，一、二、三類技術分類管理科目齊全，管理規(guī)范。（）應建立分類技術管理檔案，正在申報的項目備案材料齊全。（）無制度扣分，制度不全扣分。（）未分類管理扣分，科目不全或管理不規(guī)范扣分。（）檢查技術檔案建立情況（包括技術項目和人員資質），尤其是二、三類技術的檔案完整。未建檔的扣分，建檔不全的扣分，無備案材料的扣分。．（）屬于衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳相應規(guī)范要求準入的技術項目經過相應評審并合格。（）從事產科、放療及腔鏡診療操作等醫(yī)務人員須持相關準入資格證。（）查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學美容、心臟介入、婦產科內鏡治療等技術的準入批文和人員資質。每項已開展的技術各抽查份病歷，查對人員資質，沒有準入資格而開展者按照超范圍執(zhí)業(yè)，扣分。（）各抽查份病歷，查對人員資質，一人次不合格扣分。．（）建立醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害預案并組織實施。（）新技術、新項目的開展必須經科學技術委員會討論通過并按規(guī)定經批準后實施，由醫(yī)務處進行全程管理，管理內容包括：項目開展例數(shù)、質量、安全、費用等。（）涉及醫(yī)學倫理的技術項目必須經倫理委員會討論。（）檢查有關制度和記錄，未制定預案者不得分，有預案未組織實施者扣分。（）檢查三新項目的準入資格和全程管理文字材料，無準入資格每項扣分，無全程管理記錄者每例次扣分。（）倫理委員會對各類技術、項目討論的會議記錄票決結果，不符合要求，每項扣分。.實施手術分級管理（）制度健全；（）技術檔案健全并動態(tài)管理；（）無制度不得分，制度不全扣分；（）未建檔扣分，建檔不全扣分。．經衛(wèi)生部通報已廢止或淘汰的技術不得在臨床繼續(xù)應用。發(fā)現(xiàn)繼續(xù)使用不得分。（五）醫(yī)療服務安全管理.（）主要考核病房、床單元設施是否符合《醫(yī)療機構基本標準》，醫(yī)院能否提供從就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人性化支持服務。（）每年要開展全院醫(yī)務人員醫(yī)療服務安全知識教育和培訓，不少于次，對新參加工作、進修、實習醫(yī)師均要求安全教育培訓，院、科兩級領導均應參加醫(yī)療安全教育和培訓。、（）不符合要求，每一處扣分；三處以上全扣；（）檢查近年記錄，醫(yī)院無安全教育、培訓記錄扣分；醫(yī)護人員要求參加率達（兩次總和）；每少個點扣分；醫(yī)院領導、職能科室及科主任、護士長參加培訓記錄按百分比每降低個點扣分；無新進人員培訓記錄扣分。.（）建立健全醫(yī)療安全管理制度，要求院、科兩級均有醫(yī)療安全管理制度和重點防范預案。（）開展醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評價和改進工作。及時發(fā)現(xiàn)和防范醫(yī)療隱患。醫(yī)療安全評價結果與獎懲掛鉤。（）建立質量與服務信息收集和處理渠道，及時收集、分析與報告醫(yī)療安全情況并落實整改措施。、 （）查院、科兩級的醫(yī)療安全管理制度和防范措施。不合格扣分。()查職能部門工作制度和相關資料，無定期監(jiān)督分析評價和改進工作，每次扣分。醫(yī)療安全事件與獎懲未掛鉤扣分。()口頭、書面、意見箱、調查表的各種意見和投訴及處理結果均要有完整記錄，缺次扣 分。.()院、科兩級均應有醫(yī)療糾紛預防措施和處理預案，按程序及時處理醫(yī)療糾紛。()按照衛(wèi)生部”醫(yī)院投訴管理辦法”①建立有相關預警等制度,實行”首訴負責制；②明確告知患者投訴的地點、方式、電話和程序；③有處理投訴的制度和程序，有專（兼）職人員負責，能及時處理、調查、反饋處理意見并有落實整改的措施，資料完整。()制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范及報告制度。并按衛(wèi)生部要求時限內及時上報。（)按《醫(yī)療事故處理條例》的處理程序及時處理、報告、分析醫(yī)患糾紛。有應用分析結果和改進工作記錄。()評審期內未出現(xiàn)承擔主要責任的一級、二級醫(yī)療事故。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率。、()無防范措施和處理預案各扣分。抽查職能科室人和臨床科室人講述處理程序，不知者扣分；不全者扣分。（）①無告知的扣分，告知內容不完善的扣分，②查處理投訴的制度及接待投訴的調查、處理、反饋、整改記錄資料，一項不合格扣分。()無預案及報告制度各扣分；未及時上報扣分。()抽查近年兩個重大事件或事故的宗卷，需有個人情況說明、患者投訴材料、科室分析討論意見、患者溝通記錄、醫(yī)療專家組討論意見、處理結果、醫(yī)院、科室、個人的整改意見，缺一項扣分；()評審期內出現(xiàn)承擔主要責任的一級次扣分，二級醫(yī)療事故次扣分，未上報者每例次扣分。.()有醫(yī)源性和非醫(yī)源性損害的防控制度及應急預案。()各類防止患者非醫(yī)源性意外傷害的防范措施、處理程序和上報制度并能實施。()有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全制度，重點查醫(yī)務人員職業(yè)暴露后的處理程序和整改措施。、()要有針對醫(yī)務人員和患者的各項制度，無制度不得分，無預案扣分。()各相關科室對可能發(fā)生的非醫(yī)療因素引起的意外傷害無防范制度和應急預案不得分。無處理程序和上報制度扣分。()無制度不得分，無處理程序扣分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露無改進措施扣分。.()醫(yī)院要有明確的患者安全目標，并有具體的實施細則，建立患者身份識別系統(tǒng)。()科室根據(jù)各自的特點要明確患者安全目標及實施措施。、()醫(yī)院無患者安全目標和具體的實施細則不得分，未建立兩種以上扣分。()科室無患者安全目標和具體的實施細則不得分。.維護患者合法權益()建立健全醫(yī)學倫理委員會制度，進行藥品和醫(yī)療器械等臨床試驗或臟器移植等必須經過醫(yī)學倫理委員會論證審批，切實做到維護患者的合法權益。()①開展維護醫(yī)患雙方合法權益的知識教育，醫(yī)護人員對尊重和維護患者的知情同意權、選擇權、隱私權等知曉率達。②臨床藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者書面知情同意率。⑶①建立醫(yī)患溝通制度，有記錄，服務語言規(guī)范，醫(yī)院每季度至少召開一次醫(yī)患溝通座談會；②有尊重患者民族風俗、宗教信仰的宣傳教育活動，并在醫(yī)療服務中給予關注和落實。（）查原始資料，倫理委員會組成符合要求，不符合扣分，無制度扣分，查出一例論證缺項扣分；（）①無培訓記錄扣分；隨機抽查醫(yī)護人員人，一人不了解患者合法權益扣分；②隨機抽查份病歷，發(fā)現(xiàn)一份未執(zhí)行告知義務的扣分；知情同意書不規(guī)范、不完善的一份扣分；（）①查醫(yī)院醫(yī)患溝通制度及醫(yī)患溝通記錄，缺一項扣分，②無服務語言規(guī)范扣分，⑶無召開座談會扣分。④查宣傳教育記錄，無記錄扣分，發(fā)現(xiàn)一處（例）違反民族風俗、宗教信仰的扣分。（六）臨床路徑與病種質量管理.（）按照衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳要求，二級醫(yī)院必須實施臨床路徑管理工作，按衛(wèi)生部下發(fā)的開展臨床路徑病種不能少于個。（）按衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑診治疾病并要求定期對已開展的病種進行分析、評價提出改進意見。（）通過臨床路徑實施，控制單病種費用，規(guī)范診療行為。.（）查醫(yī)務處臨床路徑管理文件與工作并按每月報表，抽查內外科各個科室（個病種）的實施與管理情況，未開展不得分，少一個病種扣分，管理不規(guī)范扣分。（）查醫(yī)務處和內外各個科室對病種分析評價材料，未開展每病種扣分。（）查臨床路徑實施病種的費用分析，缺一個病種扣分，每查份病歷，不規(guī)范各扣分。.（）除按衛(wèi)生部規(guī)定的個病種外，醫(yī)院各臨床科室都應開展單病種質量控制工作，尤其對常見病、多發(fā)病的控制，并要定期分析與評價，以改進工作，控制單病種費用。（）醫(yī)院按月或季度要有分析報告并要有與同期相比較的評價與分析意見。.（）抽查內外科各個科室，查單病種質控材料，未實施每科室扣分，材料不全各扣分。（）查醫(yī)務處材料，未開展扣分，材料不全扣分。（七）主要部門醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理、非手術科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理（）首次病程錄應有初步診斷、鑒別診斷和對病情的分析評估，制定詳細的診療計劃；上級醫(yī)師第一次查房應提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。（）調閱內科系統(tǒng)歸檔病案份，其中死亡病例 份，根據(jù)要求檢查相關內容，不合要求者每例次扣 分。（）診斷要求及時、準確、全面規(guī)范及時性：住院病人三日確診率準確率：入出院診斷符合率全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術語正確（）治療合理、及時、全面、經濟合理性：藥物使用有適應征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉率〉。及時：根據(jù)病情及時更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經濟：藥物使用符合經濟學規(guī)則（）統(tǒng)計份病案（含上述份病案），統(tǒng)計三日確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術語的運用，發(fā)現(xiàn)一處扣分。（）統(tǒng)計上述病歷份，查看治療藥物的應用是符合上述原則，否則每例次扣分。檢查評審周期內醫(yī)院信息報表，治愈好轉率每降低扣分。（）三級醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。（）檢查上述病歷，三級醫(yī)師查房制度不落實每例次扣 分。危重病人搶救治療無上級醫(yī)師參與每例次扣分（）嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。略（見藥事質量管理檢查）略（）有危重病人搶救、登記、報告制度；病危病人通知書及時送達醫(yī)務科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。（）缺此項制度或未落實不到位扣分；查看上述病歷中病危病人搶救情況，不合要求酌情扣分?，F(xiàn)場檢查急救設備完好情況，每件不合格扣分現(xiàn)場詢問名醫(yī)師有關病危病人病情，每例次不合格扣分。統(tǒng)計份病歷的危重病人搶救成功率，每低扣分。（）所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和詳細的操作記錄，并且有適應證，無禁忌證。（）檢查上述份病歷中有診療操作的病例，了解有創(chuàng)診斷操作的適應證，禁忌證，知情同意情況，不合要求每例次扣分。（）出院錄能提供較為詳細的診斷、主要住院診治過程，治理效果，出院帶藥（每種藥名、劑量、服用方法和天數(shù)），出院注意事項、隨訪或復診，康復指導意見明確。（）查出院病歷的出院錄或出院小結，每缺一項扣分；不詳細或不明確每項扣分。、手術科室質量管理與持續(xù)改進(1) 首次病程錄應有初步診斷、鑒別診斷和對病情的分析評估，并據(jù)此制定詳細的診療計劃；上級醫(yī)師第一次查房應提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。手術病人要及時進行手術和麻醉風險評估。（）調閱外科系統(tǒng)歸檔病案份，其中死亡病例 份，根據(jù)要求檢查相關內容，不合要求者每例次扣 分。無評估記錄不得分。⑵實行手術分級管理制度。手術者符合分級管理管理要求，重大疑難、高危、特殊、致殘及新開展的由科室討論后報醫(yī)務處（科）審批。二級以上手術均要有術前討論，二、三級手術由治療組討論。病情較重或手術難度較大、致殘手術和四級手術全科討論并記錄，記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求。(2) ①抽個科室查位不同級別的醫(yī)師。對本專業(yè)手術準入、分級管理及重大手術制度的知曉度。人不知扣分。②檢查不同?？剖中g現(xiàn)病歷，查對手術醫(yī)師資格，每例不符合上述要求扣分。③二類以上手術及重大、特殊、新手術要有符合規(guī)定的各種記錄。不符合要求每例次扣分。④術前討論執(zhí)行不符合要求扣分，記錄不符合要求發(fā)現(xiàn)一處扣分。()①術前診斷明確，手術適應癥明確，無禁忌癥。術式、麻醉及輸血具有適應性。術前準備充分（包括復雜的病情處理）。術前討論全面。履行告知義務。術前預防性用藥合理規(guī)范。②術中操作規(guī)范，出現(xiàn)意外情況處理措施果斷、合理、正確。術中根據(jù)病情需改變手術方案，及時取得家屬或受委托人同意。手術查對無誤。③術后醫(yī)囑下達及時、規(guī)范，病情觀察及時、嚴密、認真記錄，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。④手術前后診斷符合率≥。清潔傷口愈合率≥。臨床主要診斷與病理符合率≥。（）查份住院手術病歷和份出院病歷。①術前診斷錯誤每例次扣分；診斷不無全或無鑒別診斷每例次扣分；手術適應癥不強或有禁忌癥每例次扣分；術式、麻醉選擇、術前備血不適宜每例扣分；復雜病情無多科會診及處理每例扣分；術前討論簡單扣分；對意外及并發(fā)癥無預見扣分；無處理預案扣分；無知情同意書每例扣分（非受委托人簽字亦扣分）；②術中意外處理不正確每例扣分；術中改變手術方案未告知每例扣分；輸血不規(guī)范（無適應癥）每例扣分；缺手術器械清點按丙級病歷處理。③術后醫(yī)囑下達不及時扣分；用藥不合理扣分；術后觀察病情不及時、記錄不全扣分；并發(fā)癥未及時發(fā)現(xiàn)、處理扣分；處理不規(guī)范扣分。④上述個指標不達標者每下降個百分點扣分（）診斷要求及時、準確、全面規(guī)范及時性：住院病人三日確診率準確率：入出院診斷符合率全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術語正確治療合理、及時、全面、經濟合理性：藥物使用有適應征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉率〉。及時：根據(jù)病情及時更改醫(yī)囑。全面：并發(fā)癥和次要診斷的治療經濟：藥物使用符合經濟學規(guī)則（）統(tǒng)計份病案（含上述份病案），統(tǒng)計三日確診率、出入院診斷符合率，有無遺漏次要診斷、診斷術語正確，每份不符合要求扣分；查看治療藥物的應用合理性，每份不符合要求扣分；檢查評審周期內醫(yī)院信息報表，治愈好轉率每降低扣分。（）三級醫(yī)師查房制度符合衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》要求；危重病人搶救有主治以上醫(yī)師參與。（）檢查上述病歷，有無及時規(guī)范的三級醫(yī)師查房記錄，有無主治醫(yī)師以上人員參與危重病例的搶救，不合要求每例次扣分。（）嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療原則和指南。略，見藥事質量管理檢查（）略（）有危重病人搶救、登記、報告制度；病危病人及時送達醫(yī)務科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。（）缺此項制度扣分；查看上述病歷中病危病人搶救情