【文章內(nèi)容簡介】 2. 門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民服務(wù)措施并落實。3. 逐步推行“一站式”付費。4. 對高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。5. 開展節(jié)假日門診。6. 健全志愿者服務(wù)組織，開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動?，F(xiàn)場檢查：(1) 查診療環(huán)節(jié)有序銜接的情況。(2) 查便民相關(guān)舉措和落實情況。(3) 查導(dǎo)診員工作情況及服務(wù)規(guī)范知曉情況。(4) 查“一站式”付費開展情況。(5) 查特殊人群優(yōu)先就診落實情況。(6) 查節(jié)假日門診開設(shè)情況。(7) 查醫(yī)院志愿服務(wù)記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、 社會志愿者進醫(yī)院等資料。（三）創(chuàng)建無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙41. 成立控?zé)燁I(lǐng)導(dǎo)組織，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎懲措施。2. 開展多種形式的控?zé)熜麄骱徒逃?. 相應(yīng)科室設(shè)戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話。4. 各部門設(shè)控?zé)煴O(jiān)督員，醫(yī)務(wù)人員均能主動及時對吸煙人員進行勸阻。做到室內(nèi)無煙頭、空氣無煙味。查文件：(1) 控?zé)煿ぷ骷蔼剳偷南嚓P(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。(2) 查控?zé)煷胧┑穆鋵嵡闆r和職能部門日常督查、改進記錄。(3) 查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢電話設(shè)置情況。(4) 查醫(yī)院內(nèi)控?zé)熜Ч同F(xiàn)場勸阻情況。三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者(10分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）加強急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實施急診分區(qū)救治，建立急救綠色通道，標(biāo)識明顯，確保暢通。2. 緊急救治的危重患者實行“先搶救后付費”。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)。4. 救護車到達后及時接車，妥善安置病人，不扣留救護車擔(dān)架床，確保救護車快速離院。5. 急診各部門提供全天候連續(xù)服務(wù)?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者，查就診流程。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(3) 查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間,是否有救護車擔(dān)架床壓床現(xiàn)象。(4) 查急診全天候連續(xù)服務(wù)情況。(5) 查急診與與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)資料。（二）急危重癥患者就診管理51. 加強急診預(yù)檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實首診負(fù)責(zé)制。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評價處理緊急事件的反應(yīng)能力。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種緊急救治流程與規(guī)范，流程上墻，確保搶救流程的連續(xù)性。4. 制定并落實會診制度，建立科室間協(xié)作機制。急診會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到位。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會診相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實例的相關(guān)資料。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實情況。(3) 查重點病種救治流程與規(guī)范上墻公示情況。(4) 查重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程(6分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理，改進服務(wù)流程，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度，危重患者先搶救并及時辦理入院手續(xù)。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷資料交接的完整與及時，保證診療過程的連續(xù)性。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查服務(wù)流程和交接情況。(2) 職能部門對交接制度與流程進行檢查、評估、整改措施和效果評價的資料。（二）規(guī)范出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫并保存。2. 出院時給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識的知曉度。3. 出院時患者提出復(fù)印病歷中客觀資料的要求，須準(zhǔn)予復(fù)印。現(xiàn)場檢查：(1) 查出院、轉(zhuǎn)科病史，出院小結(jié)、轉(zhuǎn)科錄書 寫規(guī)范。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。(3) 詢問1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況。五、醫(yī)療保險服務(wù)和價格管理(15分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)保服務(wù)管理21. 有專（兼）職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。2. 醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費用的診療項目。4. 按照醫(yī)保門診就醫(yī)管理規(guī)定核驗醫(yī)保憑證，執(zhí)行代配藥制度和記錄門診就醫(yī)冊。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保部門下達指標(biāo)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)保管理的專（兼）職部門和人員。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(3) 查病史中自費項目告知單和患方簽名。(4) 現(xiàn)場查醫(yī)保憑證核驗情況，代配藥制度執(zhí)行和門診就醫(yī)記錄冊記錄情況。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率。（二）醫(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)保總費用比例不超過醫(yī)保部門設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。2. 本市醫(yī)保患者自費藥品和自費項目總費用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M用的15%。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過50%?，F(xiàn)場檢查：(1) 查本市醫(yī)保患者自費藥品和自費項目總費用和醫(yī)?；颊呖傎M用。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用比例。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。（三）價格公示和收費管理31. 公示服務(wù)價格：收費項目編碼、項目名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)，建立信息及時變更的渠道和流程。2. 提供醫(yī)藥（含醫(yī)療器械）價格、費用查詢和費用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清”賬單。3. 費用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，實行“先診療后結(jié)算”。4. 聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費監(jiān)督和投訴，公示價格舉報和服務(wù)監(jiān)督電話。物價員提供咨詢服務(wù)。現(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。(2) 查醫(yī)藥價格及費用查詢服務(wù)，費用明細(xì)清單（“一日清”賬單）。(3) 查2 位住院患者對費用查詢知曉情況。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。(6) 查公示價格舉報、服務(wù)監(jiān)督電話及咨詢服務(wù)的記錄。六、維護患者的合法權(quán)益(15分)評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）患方的知情權(quán)和選擇權(quán)61. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。2. 制定維護與尊重患者權(quán)益的服務(wù)規(guī)范與措施。3. 患者與法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險等有知情權(quán)，對治療措施有選擇權(quán)。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血等特殊檢查治療前，均須獲得患方書面知情同意。4. 將維護患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進措施。（二）保護患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰51. 制定保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。3. 對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實。查文件：(1) 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有否保護隱私措施。門診“一人一診室”，診療、檢查時有遮隔。(2) 查患者疾病信息保密落實情況。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣（如飲食習(xí)慣等）措施的落實情況。（三）維護與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)41. 對職工進行維護與尊重患者權(quán)益和醫(yī)患溝通的教育與培訓(xùn)。2. 職工對維護與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識?，F(xiàn)場檢查：(1) 查對職工進行維護患方權(quán)益和醫(yī)患溝通培訓(xùn)的相關(guān)資料。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對維護與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。七、加強投訴管理，推進醫(yī)療糾紛人民調(diào)解(12分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實《醫(yī)院投訴管理辦法》，實行“首訴負(fù)責(zé)制”。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。對投訴問題及時整改落實。4. 配合推進醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制。查文件：(1) 投訴管理制度。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案?，F(xiàn)場檢查：(1) 查專職部門和專職人員崗位職責(zé)。(2) 查投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(3) 查5例投訴記錄：處置的及時性、整改意見和追蹤落實情況。(4) 查“第三方”調(diào)解機制的實施情況。（二）投訴處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程，落實首訴負(fù)責(zé)制。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、電話、信箱和上級部門投訴電話?，F(xiàn)場檢查：(1) 查投訴電話、信箱及上級部門投訴電話的公示部位，投訴處理流程的公示情況。(2) 查首訴負(fù)責(zé)制落實情況。（三）投訴分析和整改61. 對投訴事件進行定期分析，對全體員工進行糾紛防范及處理的培訓(xùn)。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。3. 將患者對醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價掛鉤。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重大投訴事件評價、處理、分析、反饋和改進的資料。(2) 查投訴檔案的完整性。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績效考核的相關(guān)資料。(4) 查全體員工糾紛防范及處理的培訓(xùn)資料。(5) 查醫(yī)療糾紛信息上報情況。第二部分 患者安全目標(biāo)（100分）八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份(18分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）對患者施行唯一標(biāo)識管理41. 制定對患者身份標(biāo)識的相關(guān)制度。2. 選擇使用醫(yī)?？?、就診卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識。3. 逐步推進使用條形碼管理。查文件：(1) 患者身份識別相關(guān)制度。現(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確（姓名、性別、卡號等）。(2) 抽查門診放射、生化檢驗、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況?！　。ǘ﹪?yán)格執(zhí)行查對制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，嚴(yán)格查對，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者（意識清醒狀態(tài)下）或家屬陳述患者姓名。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（三）完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄。（產(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)室/麻醉科與病房、 ICU ；急診科與病房、手術(shù)室、ICU 之間）。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄。（四）“腕帶”識別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室、輸血、意識不清或存在語言交流障礙、傳染病和藥物過敏等患者使用“腕帶”。查文件：(1) “腕帶”識別相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶”使用情況。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標(biāo)示知曉情況。（五）職能部門落實督導(dǎo)職能3（醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部）實施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進行分析的資料。九、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實醫(yī)囑管理制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(2) 查