【文章內(nèi)容簡介】 版)要求；③口腔科器械清洗、消毒工作區(qū)域與診療區(qū)域分開，口腔診療器械包括手機的清洗消毒設(shè)備、流程、方法、監(jiān)測應符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求；④消毒供應室分區(qū)明確、流程合理，清洗、消毒、包裝與滅菌等設(shè)施與設(shè)備符合要求，器械的清洗、包裝與滅菌方法符合規(guī)定，應開展的各種監(jiān)測規(guī)范、項目齊全、記錄完善，有持續(xù)質(zhì)量改進措施；⑤手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、導管室、血液透析室、新生兒病房布局合理；⑥查看重點部門醫(yī)院感染預防和控制措施的實施情況。①要點1任1特殊區(qū)域無管理制度扣1分，管理達不到要求一部門扣12分。②要點2任一項達不到規(guī)范要求扣12分。③要點3達不到規(guī)范要求扣2分。④要點4任一項達不到要求扣2分。⑤要點5任1部門達不到扣1分。⑥要點6任一部門感染預防措施不到位扣1分?！　　?，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等；加強對抗菌藥物的合理應用管理。11現(xiàn)場查看ICU病人：①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高3045度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；②吸痰時嚴格無菌操作；③重復使用的呼吸機管道、霧化器，須滅菌或高水平消毒、呼吸機管道，每周更換12次，如有明顯分泌物污染則及時更換；④對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理；現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況；⑤醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在感染處穿刺，內(nèi)瘺穿刺時嚴格消毒做到一人一治療盤、一治療巾；⑥透析設(shè)備、用品的消毒管理符合規(guī)范要求；⑦查呼吸機相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料。①。②I類切口感染超標或無監(jiān)測數(shù)據(jù)扣1分；③無本院抗菌藥物的合理應用管理措施，扣1分，；④發(fā)現(xiàn)重復使用一次性透析用品扣3分；⑤呼吸機相關(guān)感染、導尿管相關(guān)尿路感染、血管內(nèi)導管所致血流感染、手術(shù)部位感染等的相關(guān)監(jiān)測資料每缺一項扣1分。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 醫(yī) 院 感 染 管 理 （50分）、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。5①隨機抽查5名醫(yī)、護、技人員進行無菌技術(shù)操作、消毒隔離和手衛(wèi)生規(guī)范考核，如換藥、穿刺、拆線等。②考查醫(yī)務人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。③考查口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、感染性疾病科、消毒供應室等部門是否有充足完好適用的個人防護用品。①；②無防護控制措施不得分；③任一部門防護用品不足扣1分，1人不知曉“標準預防”；2小時內(nèi)無法獲取HIV職業(yè)暴露后預防用藥，扣1分；④無銳器損傷等職業(yè)暴露登記和追蹤扣2分；有登記無定期追蹤扣1分；⑤重點場所無手衛(wèi)生設(shè)施，扣1分?！　　?、器具的相關(guān)證明進行審核。按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清潔、消毒或者滅菌并進行效果監(jiān)測。5①查閱管理制度及索取證件審核情況。②查看庫房管理。③查看臨床科室使用情況。④查看高、中、低效消毒劑適用范圍。①無管理制度扣2分。②未按規(guī)定索取證件或索取證件不全、過期或未經(jīng)醫(yī)院感染管理部門審核。采購與審證未分開部門。③保存不當扣1分。④發(fā)現(xiàn)使用科室自行購入一次性無菌醫(yī)療用品，每科扣1分。⑤發(fā)現(xiàn)一次性無菌醫(yī)療用品重復使用扣3分。要點中任一項做不到扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分）（一）加強管理，促進臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進（34分）　　　　　　。6　此項總扣分值限6分?！　　、咆撠熥≡夯颊叩幕A(chǔ)護理服務。為護士提供基礎(chǔ)護理服務創(chuàng)造工作條件，包括人力、設(shè)備和配套支持系統(tǒng)等。規(guī)范服務語言和服務禮儀。　聽匯報,查醫(yī)院落實基礎(chǔ)護理服務支持系統(tǒng)的相關(guān)資料。看是否逐年改善。醫(yī)院未提供人力、物力和配套的支持系統(tǒng)扣1分。　　?、坡男凶o士義務和護理職責。護士對患者提供連續(xù)、全程的護理服務，確?；A(chǔ)護理落到實處。優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自理的患者提供生活照顧?！〔榭床^(qū)危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個人生活護理落實情況。未落實危重患者、手術(shù)后和生活不能自理的患者個人生活護理扣1分?！　　、轻t(yī)院采取聘用助理護士等措施，逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，做好患者生活護理工作?！　÷爡R報,查方案。醫(yī)院逐步解決患者生活護理的舉措。醫(yī)院未有計劃和方案或有計劃方案沒有實效扣1分?！　　　　?，職責明確、管理到位。4　此項總扣分值限4分。　　?、抛o理管理組織職責明確、管理到位，各臨床護理單元建立組長制?！〔榭锤髋R床護理單元組長制。未建立組長扣1分?！　　、浦贫ê侠淼男匠曛贫?，依據(jù)全院各護理崗位的專業(yè)工作內(nèi)涵、技術(shù)含金量、風險程度和工作量制定護士薪酬，確保高技術(shù)含金量、高風險和高工作量的護理崗位獲得高報酬，穩(wěn)定臨床一線的護士隊伍，促進護士合理流動?！〔槿耸虏块T、護理部相關(guān)資料，了解醫(yī)院專業(yè)/崗位設(shè)置情況；查層級護理崗位分配情況?？冃ЧべY未能體現(xiàn)高技術(shù)、高風險、高工作量高報酬扣1分?！　　、菍崿F(xiàn)護士的同工同酬，合理提高護士的夜班勞務費，縮小醫(yī)護績效工資剪刀差等?！〔樨攧詹肯嚓P(guān)資料，了解護士同工同酬情況，含夜班勞務費等情況。無同工同酬扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標　準分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 護 理 管 理 與 技 術(shù) 水 平 （90分），科學合理的護理人力資源管理模式。6　此項總扣分值限6分?！　　、抛o士配備達到要求，滿足完成臨床護理工作需要?！〔獒t(yī)院護士在崗率≥85%；：1。查三個重點病區(qū)實際床位數(shù)與護士在崗人數(shù)比例；ICU床護比不符合要求扣1分。　　?、谱o士隊伍的數(shù)量和結(jié)構(gòu)合理，嚴格限制非護理崗位安排護士，控制輔助科室護士數(shù)量，保障臨床護理崗位護士配置。查近3年非護理崗位安排護士的人數(shù)，醫(yī)技科室護士數(shù)量/年齡/職稱分布情況。發(fā)現(xiàn)占護理編制卻不在護理崗位，發(fā)現(xiàn)1人扣1分?！　　、亲o士人數(shù)配置與科室病床使用率、病人周轉(zhuǎn)率相符，滿足臨床護理工作需要，保證患者晨晚間護理及其它生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要?！z查科室在崗護士人力是否滿足患者晨晚間護理及其他生活照顧、病情觀察、治療護理和健康教育的需要。不符合要求扣1分?！　　、群侠砼虐?，保持護理工作的連續(xù)和工作落實，建立二線值班制度。　查臨床科室高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力和技術(shù)力量均衡性配置情況，查二線值班制度。未建立二線值制扣1分；高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力配置不合理扣1分?！　　?，實施護士的分層級管理。6　此項總扣分值限4分。　　?、排R床護士分層級管理。建立高級責任護士、初級責任護士和助理護士崗位，職級/職位與崗位職責、工作任務相對應?！〔樽o理部資料，聽匯報。護士層級崗位實施情況。高級責