【文章內容簡介】 .外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范一,術前討論制度,小手術患者,須經病房主任或專業(yè)組長組織主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,進修醫(yī)師以及護士長等進行術前查房討論,確定治療方案,專業(yè)組長根據病房工作情況,由主管醫(yī)師通知患者,并安排術前談話,簽字.,提前報告科主任,由科主任確定時間,地點,其它醫(yī)師務必參加此討論.,經全科討論形成治療方案后,以書面形式報醫(yī)教科備案.4. 對于外科和手術前病例,術前討論后,其主管醫(yī)師應及時擬寫術前小結并由上級醫(yī)師審查,簽字.二,手術簽字知情同意制度,向患者及家屬交代病情,術前診斷,手術名稱,術中及術后可能出現的并發(fā)癥,手術風險等,患者或家屬許可后,在知情同意書上簽字確認.,大手術或疑難手術應由術者親自談話.,遇有特殊情況或需改變術式,應再行書面簽字.三,手術醫(yī)師分級管理制度,副主任協(xié)助開展工作..各專業(yè)組負責人由副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔任,配合病房主任管理好其專業(yè)組工作.(主治醫(yī)師,副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師)的領導下,全面負責患者的醫(yī)療工作.(1)小型手術至少有1名本院高年住院醫(yī)師上臺。(2)中型手術至少有1名本院主治醫(yī)師上臺。(3)大型手術至少有1名本院副主任醫(yī)師(或以上人員),或病房主任上臺.。其它醫(yī)師必須服從安排,做好各種輔助工作.四,術中緊急替代制度,由其下一級醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術。,則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報告,請求派相應的醫(yī)師上臺.五,手術患者術后管理制度,病種進行監(jiān)護,觀察,管理,外科手術患者護理常規(guī)及外科常見疾病診治常規(guī).,并向責任護士交待有關注意事項,防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生.,注意病情變化及術后并發(fā)癥的發(fā)生,及時處理.,合理使用抗生素.,術后,病理診斷符合率.六,手術方案的確定流程,一般常規(guī)患者(主要是需行中,小手術的患者)由病房主任根據病房工作情況,自行安排時間,地點,進行全科討論,應提交醫(yī)教科組織院內相關科室會診,決定治療方案.,病區(qū)主任或專業(yè)組長簽字,送交手術室,統(tǒng)一安排手術.:由值班高年資醫(yī)師確定,若有處理不了的問題,需向上級醫(yī)師或有相應資歷的醫(yī)師請示或請教。也可組織值班人員討論,以便為患者提供最佳的治療方案.七,外科患者圍手術期流程規(guī)范——人院.,及時進行三級查房一一盡快明確診斷.,請會診. ——確定治療方案 ——進行術前準備.——術后護理常規(guī),加強術后管理(合理應用抗生素,及時查看病理等).(普外科常見疾病出院標準)的患者——出院.,隨訪.八,手術患者接送流程手術患者做好術前準備后,由夜班護士按手術患者護理檢查單術前項目逐項填寫清楚。與前來接患者的手術室護士或麻醉醫(yī)師逐一核對清楚后,雙方在手術患者護理檢查單上簽字后(該單夾于病歷內),并與值班護士進行工作交接,再次在患者護理檢查單上簽字后返回.專家門診管理制度(含臨床醫(yī)學院校在本院工作的相當職稱人員的臨床醫(yī)師)擔任.,應著裝整齊,佩戴胸牌.,復診,在診療時需兩名以上專家會診不另行掛號,專家會診后,可再掛普通門診觀察治療.,并將排班表送門診辦公室,由門診辦公室統(tǒng)一安排,一般不得隨意變動,如因故不能按時應診,必須提前Id通知門診辦公室調班或停止掛號.,對患者認真負責,檢查耐心細致,不得敷衍馬虎,不需另掛號,慢性病經門診檢查后需看專家門診者,可囑患者下次門診時掛專家號就診.,認真考勤,考核,按規(guī)定門診工作量掛號,不得超掛,專家席處要設立姓名標志,以便病號監(jiān)督.,要對低年資醫(yī)師工作進行指導,以提高普通門診的醫(yī)療技術水平.關于病案環(huán)節(jié)質量管理的職責規(guī)定一,主治醫(yī)師,評分結果,一份保存在科內,另一份報醫(yī)教科備案.。督促做好返修工作.,核對首頁所屬的診斷,檢查首頁是否填寫齊全,病歷內容是否完整,有無重大缺漏.二,科主任,所需病案可以在前l(fā)d通知病案科抽查調出,以便評閱,此時病案科有貢任向各科主任反饋該科住院醫(yī)師書寫病歷存在的問題及主治醫(yī)師簽首頁的情況,以達到各科主任與病案科之間相互交流情況.,方式可自定..三,質控科.(一季,半年,1年)將病案檢查情況上報科主任,醫(yī)教科及醫(yī)療院長,:(1)住院醫(yī)師病因內容有欠缺的總結表。(2)欠缺較多的住院醫(yī)名單(前十名)。(3)主治醫(yī)師簽首頁情況總結表。(4)各科及各主治醫(yī)病歷質量統(tǒng)計表。(5)全院各科病歷評分統(tǒng)計表.,提出有關病案書寫存在的問題及要求,對象包括新來的實習生,進修生,住院醫(yī)師及主治醫(yī)師.四,醫(yī) 務 處,包括病案24h完成的情況及內容有無重大欠缺等.,各科反饋的資料經綜合處理,最后采取行政手段予以獎懲.五,急 診 科急診觀察室書寫的病案由急診科負責病歷質量檢查.六,門 診 部門診部負責門診病歷質量檢查.七,護 理 部負責護理記錄質量檢查.關于加強心肺腦復蘇工作的規(guī)定危重患者,特別是呼吸循環(huán)驟?；颊叩募本葟吞K是醫(yī)院工作的重要環(huán)節(jié),為加強醫(yī)院的心肺復蘇工作,提高醫(yī)療水平,特作以下規(guī)定.一,設備與藥品,病房至少應有簡易呼吸機和麻醉機.,并有專人負責,定時清點補充.(包括喉鏡等氣管插管器械及各種型號的氣管插管),簡易呼吸器和便攜式氧氣筒.,物品應有專人保管,定時檢修,使之處于良好的工作狀態(tài),在24h內應能隨時立即投入使用,在重要器械(如呼吸器等)送檢期間,器械科和醫(yī)教科應根據醫(yī)院條件提供備用品.二,各級人員職責,急診患者,一經發(fā)現并判斷為心跳呼吸驟停,各級醫(yī)務人員應立即進行心肺腦復蘇的一系列搶救治療.,并立即向上級醫(yī)師請示報告,必要時請有關科室會診.(如急診科等)有條件時可先自行插管,可請耳鼻喉科急會診解決.三,人員培養(yǎng),分批培訓,并進行及時的知識更新.,使其達到上述要求,熟悉和執(zhí)行醫(yī)院治療常規(guī).,掌握常用的搶救技術及與醫(yī)師良好的配合,特別是本科特有的搶救技術,由護士長負責檢查和培訓.,提高醫(yī)療水平,搶救更多患者的生命.醫(yī)師基本規(guī)范,了解病史,完成體格檢查,門診住院患者在患者人院后及時查看患者,開醫(yī)囑并于8h之內完成首次病程記錄,向上級醫(yī)師匯報病情,請示診治意見.,文字要求清楚,整潔,無涂改,需要更改時應劃線,屬實,手術應按照統(tǒng)一的疾病和手術分類名稱填寫.,公療,醫(yī)保性質患者,如需行特種檢查,治療,應用貴重藥品者,必須事先經上級醫(yī)師同意后,按醫(yī)保要求與家屬談話簽字并填寫審批表審批后執(zhí)行.,必須明確體現三級醫(yī)師查房,并詳細,準確記錄.,術前由術者或本院主治以上醫(yī)師約請病員或家屬來院,按簽字單詳細介紹手術及其并發(fā)癥,完成手術簽字。還應按醫(yī)院要求完成委托書,有創(chuàng)檢查,某些特殊檢查及輸血同意單.(急診手術除外)需填寫術前討論單,并請上級醫(yī)師簽字審核,術前小結.,各級醫(yī)師應做好充分準備,如:病歷,術前討論單,各種檢查報告,影像學檢查片子,所需檢查器材等,并告知患者等待檢查.,.,嚴格按各病區(qū)規(guī)定或各專業(yè)組規(guī)定使用。合理規(guī)范使用抗生素。操作及一次性用品準確,嚴格記賬,做到不多記,不漏賬.,主管醫(yī)師應在48h內完成病歷首頁的填寫及診斷證明。出院帶藥必須嚴格按要求開具處方.,:00按時參加早交班(與護士一起),每日下午5:,遵守崗位責任制,完成查房,手術等醫(yī)療工作.,若因會診等需離開病房應寫明去向,完成急診病歷記錄.(急診),執(zhí)行首診負責制,對于非本科患者亦應該做好會診,轉診工作,急診患者應親自護送到相應科室,不能推誘患者,做到認真負責.,互相補臺,杜絕醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯,本著對患者認真負責的態(tài)度,一切從患者出發(fā),從醫(yī)療出發(fā),愛崗敬業(yè),以患者為中心,全心全意為患者服務.臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范住院醫(yī)師階段是臨床醫(yī)師培養(yǎng)中十分重要的一個階段,訓練應從難從嚴,著重于練好基本功,養(yǎng)成良好的醫(yī)療作風和科學態(tài)度,實行臨床住院醫(yī)師24h負責制度.,主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師的共同指導下,擔任門診,急診和病房的醫(yī)療工作.,病歷修改,操作示范,查房和醫(yī)療常規(guī)的訓練.,全面負責分管患者的醫(yī)療工作,參加患者診斷,晚2次對全部患者做巡視查房,還應關注患者的飲食起居及思想狀態(tài),.,.,不值班時可在宿舍,圖書館,周日下午如分管患者無搶救可離院休息,但晚10:00前應返院.,及時了解分管患者的病情,根據病情變化提出診斷和治療方案,重要事項及時向主治醫(yī)師報告.,應陪同診視,做好記錄.,無搶救患者離開病房前應巡視患者,.,檢查各項化驗及檢查報告的回報及結果,指導實習醫(yī)師粘貼好報告單并按規(guī)定加以標記,根據報告結果進行相應的處理.,條理清晰,格式正確,重點突出,應能準確反映病情變化,治療效果,轉科,會診,交接班和出院的患者,.,能較全面系統(tǒng)地掌握本科基礎和專業(yè)理論知識,熟練掌握物理診斷。做到檢查操作正規(guī)。病歷描述準確扼要。能掌握本科的基本操作和治療常規(guī)。能獨立處理本科一般的疾病和操作,初步掌握本科一般危重患者的搶救原則.,提高對問題的分析和綜合能力,培養(yǎng)清晰的思路和表達能力,積極參加科內外的業(yè)務學習和學術活動.,每年完成1～2份臨床病例分析或文獻綜述.,執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑,服從上級醫(yī)師的指導,做好醫(yī)護配合,加強醫(yī)德醫(yī)風教育.,并經過總住院醫(yī)師階段的訓練為晉升主治醫(yī)師打下堅實的基礎.關于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定一,要求簽署同意書的范圍,包括外科,婦科,產科,眼科,耳鼻咽喉科,口腔科,皮膚科,燒傷科,美容整形科等各科室各種住院患者手術,醫(yī)學美容,大月份人工流產,體表小腫瘤切除等局麻下進行的各種門診小手術.,腹腔穿刺,腰椎穿刺,骨髓穿刺,鼻賽穿刺,腦室引流等各科各種侵人性的診療操作.,但是因患者病情危重,有可能引起意外風險的操作,如心臟病患者,顱內壓升高患者插入氣管導管,胃管,胃鏡或支氣管鏡等內鏡檢查,插入膀恍鏡或導尿管等可能引起強烈神經反射,易引起心臟停跳等情況.:如青霉素,普魯卡因,:如嗎啡類止痛藥物,化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物..,如發(fā)熱待查試驗*物治療,開腹腔探查手術等..,但是經濟花費大,給患者造成較大經濟負擔,也必須事先征得患者同意,并且講明花費與治療效果之間的關系,..二,簽署知情同意書的方法特殊檢查(治療)知情同意書,主要適用于各種基本穿刺,以及各科室的小手術等簡單的操作.,用于各種住院患者的手術,全院統(tǒng)一印制(骨外科,神經外科除外).,比如心導管檢查,冠脈支架手術,心電生理等介人治療,生殖醫(yī)學,化學治療等,由各科室按照統(tǒng)一格式并根據本專業(yè)技術特點設計,各科應統(tǒng)一談話內容及其要求.,由麻醉科設計使用.,各科特有的小型檢查治療,以及上述內容不能涵蓋的醫(yī)療護理等工作中有必要簽署知情同意書的情況,可以不簽署專門的知情同意書,而在病程記錄中加以注明,由患者及其家屬簽字同意..三,簽署知情同意書的注意事項,不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.,手術必須有手術者本人,親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書,特殊情況下(比如夜班,急診)可由住院醫(yī)師辦理,但是應將談話內容和結果及時向上級醫(yī)師報告.,詳細,客觀,準確,真實地向患者及其家屬解釋清楚,并用科學的醫(yī)學術語記載在知情同意書或病歷中,包括診斷,治療或檢查名稱,手術,治療或檢查等過程中可能出現的并發(fā)癥或風險的程度及其后果,然后由患者和醫(yī)師簽字.,一般情況下要求由患者自己親自簽字.,可以先向其親屬解釋,請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法,如果患者家屬不同意告知患者,必須由患者簽署委托家屬代理簽字的授權委托書.,可由患者指定其親屬等人代理簽字.,如12歲以下兒童,精神患者,昏迷,休克,雙手外傷無法簽字等,必須有其法定代理人或近親屬代理簽字.,患者意識不清又必須立即搶救患者生命的情況下,可以按照緊急避險的原則處理,由醫(yī)療機構負責人或授權負責人簽字后先進行治療,并且盡快通知患者親屬.附件:有關簽署知情同意書的法律法規(guī)要求《醫(yī)療事故處理條例》第二章第十一條規(guī)定,在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情,醫(yī)療措施,醫(yī)療風險等如實告知患者,及時解答其咨詢。但是應當避免對患者產生不利后果.《病歷書寫基本規(guī)范》中第一章第十條規(guī)定:對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查,特殊治療,手術,實驗性臨床醫(yī)療等),應當由其法定代理人簽字?；颊咭虿o法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的有其關系人簽字。為搶救患者在法定代理人或近親屬,關系人無法及時簽字的情況下,應當將有關情況通知近親屬,由患者近親屬簽署同意書,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書.《醫(yī)療機構管理條例》第三十三條規(guī)定:醫(yī)療機構施行手術,特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場,或者遇到其它特殊情況時,經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施.《醫(yī)療機構管理條例實施細則》中第88條規(guī)定:(1)診療活動:是指通過各種檢查,使用藥物,器械及手術等方法,對疾病作出判斷和消除疾病,緩解病情,減輕痛苦,改善功能,延長生命,幫助患者恢復健康的活動.(2)醫(yī)療美容:是指使用藥物以及手術,物理和其它損傷性或者侵入性手段進行的美容.(3)特殊檢查,特殊治療:是指具有下列情形之一的診斷,治療活動.,可能產生不良后果的。,可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。.抗菌藥物管理與應用規(guī)范一,抗菌藥物應用的管理,并定期向全院公布.,咨詢工作.(每年1～2次)公布主要致病菌及其藥敏試驗結果,為合理使用抗感染藥物提供依據.(涂片,培養(yǎng)),深部感染應送厭氧培養(yǎng),根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果,嚴格掌握適應證,合理選用藥物.,配伍禁忌和配制要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察患者用藥后的反應,配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢.,應在病程