開(kāi)展創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院再動(dòng)員---創(chuàng)三甲醫(yī)院工作綜述(編輯修改稿)
2025-06-22 08:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的通知（含領(lǐng)導(dǎo)小組、評(píng)審委員會(huì)、辦公室、專家?guī)烊藛T）。 《 云南省醫(yī)院評(píng)審規(guī)劃 》 、 《 醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃 》 和 《 云南省醫(yī)院評(píng)審手冊(cè) 》 的通知。 （三）本周期評(píng)審的特點(diǎn) 1. 評(píng)審原則 :政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。 2. 評(píng)審方針 ：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，注重內(nèi)涵。 ： 書(shū)面評(píng)價(jià)，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，社會(huì)評(píng)價(jià)。 （四）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績(jī)效。 質(zhì)量： 質(zhì)量上持續(xù)改進(jìn) —— 醫(yī)療質(zhì)量 “ 零 ”差錯(cuò)、醫(yī)療技術(shù) “ 零 ”缺陷 安全： 安全上更有保障 ——醫(yī)療安全事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全告誡談話制度、醫(yī)療安全專項(xiàng)督查制度、醫(yī)療安全事件通報(bào)制度、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度。 （四）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績(jī)效。 服務(wù)： 服務(wù)上更加完善 —— 醫(yī)療服務(wù)“零”投訴、醫(yī)患關(guān)系“零”距離。布局流程合理便捷、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美舒適。 ? 管理： 效率上更加提高 —— 提高醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高工作效率。 （四）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、 管理、績(jī)效。 績(jī)效： 降低資源的消耗 —— 時(shí)間、藥品、耗材消耗比。按照需要合理檢查、嚴(yán)格規(guī)范合理治療、掌握病情合理用藥、公開(kāi)透明合理收費(fèi) （五）評(píng)審方法： ? 采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理（ PDCA）原理、診斷相關(guān)分組 DRGS評(píng)價(jià)以及逐項(xiàng)檢查、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、名查暗訪等。 評(píng)審方法 1 ? 聚焦法： 聚焦到容易出問(wèn)題的地方和病例。即對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。在二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到 48個(gè)核心條款。 評(píng)審方法 2 ? 追蹤法： 追蹤方法學(xué)是一種過(guò)程管理的方法學(xué)。包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。 ? 個(gè)案追蹤： 是以個(gè)別病人的就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤?？缮婕案鱾€(gè)系統(tǒng)和流程 。 系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)管理以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤。包括藥物管理；醫(yī)院感染；改進(jìn)質(zhì)量與患者安全；設(shè)備管理與安全系統(tǒng)。 追蹤檢查主要從以下四個(gè)方面評(píng)價(jià)： 一是用“以病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)的品質(zhì)。 ? 二是通過(guò)追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。 追蹤檢查主要從以下四個(gè)方面評(píng)價(jià)： ? 三是評(píng)價(jià)病人在接受診療服務(wù)的過(guò)程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施、注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。 四是評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。 評(píng)審方法 3： 質(zhì)量管理（ PDCA）原理： 即計(jì)劃 → 實(shí)施→ 檢查 → 處理不斷循環(huán)的方法。 計(jì)劃 Plan： 分析現(xiàn)狀 提出問(wèn)題 診斷原因 改進(jìn)計(jì)劃 執(zhí)行 Do： 成立組織 明確分工 運(yùn)行程序 記錄 檢查 Check： 收集資料 滿意程度 檢查評(píng)價(jià) 糾正措施 預(yù)防措施 處理 Act： 積累經(jīng)驗(yàn) 全面推廣 持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審方法 4 診斷相關(guān)分組 DRGs評(píng)價(jià) ：通過(guò)分類比較，評(píng)價(jià)醫(yī)院的 服務(wù)能力 （ DRG組數(shù)、病例綜合指數(shù) CMI，病情的復(fù)雜性）、 服務(wù)效率 （時(shí)間、藥品、耗材等消耗比，用加權(quán)平均值比較）、 服務(wù)質(zhì)量 （低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率比較）。 （六）評(píng)審特點(diǎn)：四個(gè)轉(zhuǎn)變 由過(guò)去單一的專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審， 轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u(píng)價(jià)、院內(nèi)外綜合評(píng)價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果質(zhì)量組合評(píng)價(jià)； 由原來(lái)的分科室、分專業(yè)的評(píng)審， 轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)審，以病例追蹤方法，通過(guò)對(duì)病人服務(wù)全過(guò)程的追蹤，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評(píng)價(jià)； （六）評(píng)審特點(diǎn)：四個(gè)轉(zhuǎn)變 由原來(lái)看檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)?實(shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)價(jià)，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評(píng)價(jià)； 由原來(lái)采用的千分制， 轉(zhuǎn)變?yōu)?運(yùn)用質(zhì)量管理 PDCA（計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理不斷循環(huán)）的原理，分為 A、B、 C、 D四檔，保持了標(biāo)準(zhǔn)條款之間的公平性。 （七）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)況： 1.《 標(biāo)準(zhǔn) 》 共 7章 73節(jié)，設(shè)置 378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 第一章至第六章共 67節(jié) 342條標(biāo)準(zhǔn)（設(shè)重點(diǎn)或核心標(biāo)準(zhǔn) 48條，有★標(biāo)志），用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。 第七章共 6節(jié) 36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。 （七）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)況： 名 稱 章 節(jié) 條 款 核心條款 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1 6 31 33 4 醫(yī)院服務(wù) 1 8 33 38 5 患者安全 1 10 25 26 4 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 1 27 163 379 27 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 1 5 30 53 2 醫(yī)院管理 1 11 60 107 6 合計(jì) 6 67 342 636 48 評(píng)審結(jié)果表達(dá)與判定通則 評(píng)審結(jié)果采用五檔的方式表達(dá)： A優(yōu)秀。 B良好。 C合格。 D不合格。 E— 不適用。是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不
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