【文章內容簡介】 所落戶我院，為我院科研工作的開展提供了更高平臺。已立項省部級科研項目3項，廳局級科研項目16項；獲?。ㄊ校┘壙萍歼M步獎2項；申報專利發(fā)明2項，承辦省級學術會議X次。發(fā)表省級以上統(tǒng)計源期刊學術論文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX醫(yī)科大學、XX民族學院、XX學校本科、專科教學和XX省全科醫(yī)師培訓近400人次。（八）服務能力顯著增強2012年，完成門急診XX萬人次，較2008年增長70%；出院病人XX萬人次，%；手術 XX萬臺次，%；業(yè)務收入XX億元，較2008年增長240%。醫(yī)院的服務總量和業(yè)務收入在區(qū)縣級醫(yī)院中僅次于三峽中心醫(yī)院，位居前列。（九）區(qū)域輻射作用得到發(fā)揮 2008年至今已接待XX、XX等省市及各區(qū)縣的百余家縣級醫(yī)院來院參觀、學習、交流；2011年完成XX縣醫(yī)院XX批次50余名護理人員優(yōu)質護理培訓，選派了XX余名醫(yī)務人員到現(xiàn)場進行指導；連續(xù)兩年通過三方評價成為XX省唯一進入全國百強縣醫(yī)院的單位，多次參與 8 XXXX等縣重大突發(fā)事件醫(yī)療救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已對周邊區(qū)縣形成較強的醫(yī)療輻射能力。五、存在的不足（二）醫(yī)療隊伍建設需進一步加強雖然近幾年在縣委縣政府的支持和醫(yī)院的努力下，引進了大批高端人才和學科帶頭人，實現(xiàn)了本科生、研究生等基礎人才儲備的加強。但由于編制限制、晉升管理等因素限制，醫(yī)護技人員配置仍需加強，大量新進人員職業(yè)素質、技術水平、工作能力也還亟待培養(yǎng)和提高；個別科室人才隊伍結構不夠合理或學科帶頭人缺乏，在一定程度上影響了醫(yī)療技術水平的提高和醫(yī)教研工作的開展。（三）對評審標準的理解和認識不夠新版等級醫(yī)院評審標準內容豐富，內涵要求高，是醫(yī)院管理建設的重要指南。但由于施行時間短，可借鑒經驗不多，因此在創(chuàng)建工作中對標準的領會、方法的實施、效果的評價、改進的方式理解可能存在一定差距，自評結果也不一定準確，敬請給予理解。尊敬的各位領導、各位專家：幾年的創(chuàng)建工作雖然我們腳踏實地、凝心聚力、攻堅克難，取得了一定成效，但最終的結果還有待您們的檢查驗收評價。三甲醫(yī)院建設是一個過程而不是終點，我們相信，有市委市府的高度重視，有市、縣衛(wèi)生局的鼎力支持，有縣委縣政府的堅強領導，我們一定能夠建成XX區(qū)域性醫(yī)療中心，成為全國縣級醫(yī)院的典范，為XX縣及周邊地區(qū)人民的健康事業(yè)做出貢獻。今天是XX的日子，還有XX就是2013年春節(jié)，全國人民都沉浸在節(jié)日喜慶之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人團聚，有的已在訪朋問友??，但您們還在辛勤地工作，為我院的評審付出艱辛，真使我們感激涕零，問心有愧。讓我再次代表全院職工向各位領導、各位專家道一聲辛苦了！衷心祝愿您們：身體健康，工作順利，春節(jié)快樂！謝謝大家！第二篇：三級甲等綜合醫(yī)院評審文件（六）預約診療管理 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院以多種形式為病人提供預約診療服務。2 ．考核醫(yī)院是否確定專門機構并指定專人負責預約診療工作，為開展預約診療服務工作提供必要的條件。3 ．考核醫(yī)院制定行之有效的預約門診服務操作方案和工作流程，加強號源分配管理。4 ．考核醫(yī)院預約診療登記信息完整、詳實。（七）患者評佑 考核與評價要點 ．考核醫(yī)院職能部門是否制定患者病情評估管理制度，并組織實施。2 ．考核醫(yī)院對患者進行評估工作是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士，或是經醫(yī)院授權的其他崗位衛(wèi)生技術人員實施的。3 ．考核醫(yī)院是否由多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍、評估操作規(guī)范與程序。4 ．考核醫(yī)院是否把患者評估的結果記錄在住院病歷中，用于指導對患者的診療活動。四、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進【 概述】質量管理與改進（Quality Management and Improvement , QMI）是指在質量方面指揮和控制組織的協(xié)調活動。堅持質量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質量管理與改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質量管理與改進的主要內容包括：(l）設計管理程序；(2）監(jiān)測管理過程；(3）分析相關資料；(4）持續(xù)質量改進。質量管理與改進涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強調持續(xù)的質量監(jiān)測、分析與改進，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。本標準著重闡述質量管理與改進的全過程活動，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾方面： ．建立良好的醫(yī)院質量管理與改進體系； ．確立清晰的質量管理與改進的優(yōu)先原則與次序；．提升全體職工質量管理與改進的意識和能力；．保障較佳的質量管理與改進運行狀態(tài)?！?評價指標】（一）醫(yī)療質童管理組織考核與評價要點 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)院、科室兩級醫(yī)療質量管理組織，院長為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作。．考核醫(yī)院醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫(yī)療機構質量管理協(xié)調機制。．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質量管理組織，包括醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（二）醫(yī)療質量與安全管理考核與評價要點 ．考核醫(yī)院建立切實可行的醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)程、診療規(guī)范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。．考核醫(yī)院建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報。．考核醫(yī)院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動。5 ．考核醫(yī)院定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。6 ．考核醫(yī)院建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫。（三）醫(yī)療技術管理考核與評價要點．考核醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，是否符合《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》 的要求，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用保障安全、有效。．考核醫(yī)院醫(yī)療技術管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術和人員資質準人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。3 ．考核醫(yī)院是否建立醫(yī)療技術風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，采取相應措施，降低風險。4 ．考核醫(yī)院科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。．考核醫(yī)院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。（四）住院診療管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院是否由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。2 ．考核醫(yī)院由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。．考核醫(yī)院應用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監(jiān)控臨床診療質量。．考核醫(yī)院是否建立規(guī)范的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。．考核醫(yī)院能否為出院病人提供詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（五）手術治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院施行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3 ．考核醫(yī)院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。4 ．考核醫(yī)院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫(yī)囑（急診搶救手術除外）o 5 ．考核醫(yī)院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規(guī)范。6 ．考核醫(yī)院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。7 ．考核醫(yī)院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8 ．考核醫(yī)院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋和控制體系。．考核醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。（六）麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院實行麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制。．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。．考核醫(yī)院患者麻醉與鎮(zhèn)痛前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇．考核醫(yī)院實施麻醉與鎮(zhèn)痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5 ．考核醫(yī)院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監(jiān)測、記錄麻醉后病人的恢復狀態(tài)。．考核醫(yī)院是否建立術后鎮(zhèn)痛管理的規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。．考核醫(yī)院麻醉管理團隊與鎮(zhèn)痛工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉術操作規(guī)程、質量指標來確保患者麻醉安全。．考核醫(yī)院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節(jié)約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。（七）門診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求，服務環(huán)境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的服務。．考核醫(yī)院依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治能力。3 ．考核醫(yī)院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。．考核醫(yī)院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。．考核醫(yī)院是否制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6 ．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。（八）重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學科布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《 重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》 的要求。．考核醫(yī)院對重癥監(jiān)護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3 ．考核醫(yī)院醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準人管理。．考核重癥醫(yī)學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監(jiān)控方案、有質量控制指標，并能得到切實執(zhí)行。（九）急診管理與持續(xù)改進考核與評價要點．考核醫(yī)院急診科布局、設備設施、急診專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合衛(wèi)生行政部門規(guī)章制度的要求。．考核醫(yī)院急診醫(yī)務人員經過專業(yè)訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或負責。．考核醫(yī)院急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。．考核醫(yī)院加強急診質量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。5 ．考核醫(yī)院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48 小時。6 ．考核醫(yī)院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規(guī)范，符合質量控制要求。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院感染性疾病科建設符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度。．考核醫(yī)院嚴格執(zhí)行《 傳染病防治法》 及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3 ．考核醫(yī)院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續(xù)改進 考核與評價要點．考核醫(yī)院根據(jù)醫(yī)囑進行康復治療的適應癥評估。2 ．考核醫(yī)院選擇適宜的康復療法。3 ．考核醫(yī)院正確評估康復治療效果。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學）組織。．考核醫(yī)院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環(huán)境中進行。5 ．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，并簽字。．考核醫(yī)院在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7 ．考核臨床醫(yī)師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》 等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監(jiān)督機制。8 ．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。．考核醫(yī)院是否建立藥物不良反應監(jiān)測、報告制度和程序，發(fā)生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。l0 ．考核醫(yī)院臨床藥師能否為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。（十三）臨床檢臉質童管理與持續(xù)改進考核與評價要點 1 ．考核醫(yī)院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。3 ．考核醫(yī)院由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。．考核醫(yī)院檢驗報告及時、準確、規(guī)范，制定嚴格審核制度。5 ．考核醫(yī)院臨床檢驗醫(yī)師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。．考核醫(yī)院落實全面質