【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；協(xié)助部門(mén)：檢驗(yàn)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類(lèi)麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（責(zé)任部門(mén)：麻醉科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組）（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：內(nèi)二科）（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：內(nèi)二科）（四）開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（五）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門(mén)：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）（四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：康復(fù)科，骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等臨床科室）（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開(kāi)展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評(píng)定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（三）鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說(shuō)明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；協(xié)助部門(mén)：其他臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。（責(zé)任部門(mén)：中醫(yī)科；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國(guó)家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（責(zé)任部門(mén)：行政管理工作組、藥事管理工作組）（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購(gòu)抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）（四）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、藥事管理工作組）（六）有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀(guān)察用藥過(guò)程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢(xún)服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組）（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（責(zé)任部門(mén)：藥事管理工作組、院感管理工作組）十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（三）由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要。開(kāi)展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組）（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組）（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問(wèn)題。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組）（二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作組）（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（三）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床科室）（四）開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組）（五）開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)技管理工作組；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書(shū)”。（責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門(mén)：院感管理工作組；執(zhí)行部門(mén)：各臨床醫(yī)技科室）（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（一）開(kāi)展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國(guó)家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)等制度。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組）（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診部；監(jiān)督部門(mén)：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組）（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資