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縣醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(x年版)任務(wù)分解-展示頁

2025-07-23 19:20本頁面
  

【正文】 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)(二)在實(shí)施緊急搶救的情況下,必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn),在執(zhí)行時(shí)雙人核查;事后及時(shí)補(bǔ)記。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;各臨床醫(yī)技科室)(四)使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),主要針對(duì)ICU、新生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室,以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;執(zhí)行科室:各臨床科室)(二)在診療活動(dòng)中,嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”,至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份,確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。(責(zé)任部門:行政管理工作組、后勤管理工作組)。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組)(五)執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。(責(zé)任部門:后勤管理工作組)(三)就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組)八、就診環(huán)境管理(一)為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組)(三)根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組、后勤管理工作組)(二)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式,同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。(責(zé)任部門:各臨床科室)(五)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn),相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。(責(zé)任部門:各臨床科室)(三)開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章,有審核管理程序,并征得患者書面同意。六、保障患者的合法權(quán)益(一)醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。(二)公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)(五)加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理,提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;協(xié)助部門:護(hù)理管理工作組、后勤管理工作組;執(zhí)行部門:急診科)(三)在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi),在主管部門組織下,醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;協(xié)助部門:后勤管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)(二)為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。(六)科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià),促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。(四)建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”,建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范,需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi),保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。(二)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制,與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。(四)根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。提供咨詢服務(wù),幫助患者有效就診。二、門診流程管理(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:門診部)(一)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu),完善門診管理制度,落實(shí)便民措施,減少就醫(yī)等待,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。(三)有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策,支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;協(xié)助部門:后勤管理工作組;執(zhí)行部門:門診部及各臨床科室)(一)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù),對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。(三)有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研(責(zé)任部門:科研教學(xué)管理工作組)(一)承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室)人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案,并有具體措施予以保障。(四)開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工作組、后勤管理工作組)。(二)成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組)。四、應(yīng)急管理(一)遵守國家法律、法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。(三)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)(責(zé)任部門:后勤管理工作組)。(責(zé)任部門:行政管理工作組)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)(一)根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作,納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃,有實(shí)施方案,專人負(fù)責(zé)(責(zé)任部門:行政管理工作組;執(zhí)行部門:科研教學(xué)管理工作組)。(五)按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定,規(guī)范醫(yī)師處方行為,確保基本藥物得到優(yōu)先合理使用(責(zé)任部門:藥事管理工作組;協(xié)助部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)。(責(zé)任部門:科研教學(xué)管理工作組)(三)將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制(一)堅(jiān)持醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。(責(zé)任部門:醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室)(三)臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)(醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì))與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況,準(zhǔn)備技術(shù)病歷)??h第一人民醫(yī)院二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)任務(wù)分解第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求(一)醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。(責(zé)任部門:行政管理工作組)(二)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作,兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能,(責(zé)任部門:各臨床科室、醫(yī)療管理工作組)可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。(四)醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要,項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)技管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)所開展項(xiàng)目、人員梯隊(duì))。(責(zé)任部門:行政管理工作組)(二)按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定,實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。(四)提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程,縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時(shí)間((責(zé)任部門:醫(yī)療服務(wù)管理工作組、醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床醫(yī)技科室)。(六)嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。(二)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床醫(yī)技科室)。(四)根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定,完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作,數(shù)據(jù)真實(shí)可靠(責(zé)任部門:信息管理工作組)。服從指揮調(diào)度,承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作(醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì))。 (三)醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略,建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)能力(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、后勤管理工作組)。(五)合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備(責(zé)任部門:設(shè)備管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組)。(二)承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)或承擔(dān)本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。(四)有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與,開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究,并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施,取得成果。(二)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范,有操作流程,逐步提高患者預(yù)約就診比例。(四)建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。(二)公開出診信息,保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診,遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。(三)根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源,做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策。三、急診綠色通道管理(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:急診科)(一)合理配置急診資源,配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員,配置急救設(shè)備和藥品,符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。(三)加強(qiáng)急診檢診、分診,急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治,及時(shí)救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者。(五)開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理(一)完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn),改進(jìn)服務(wù)流程,方便患者。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組;執(zhí)行部門:門診部)(四)加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理,及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息,為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。(責(zé)任部門:各臨床科室)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理(責(zé)任部門:醫(yī)保辦、后勤管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床醫(yī)技科室)(一)有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施,嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理,減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付,方便患者就醫(yī)。(三)保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益,強(qiáng)化參?;颊咧橥?。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組)(二)主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言,向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置,并獲得其同意,說明內(nèi)容應(yīng)有記錄,并履行書面知情同意手續(xù)。(責(zé)任部門:科研教學(xué)管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床醫(yī)技科室)(四)保護(hù)患者的隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組)七、投訴管理(一)貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》,實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴,及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。(責(zé)任部門:行政管理工作組)建立健全投訴檔案,規(guī)范投訴處理程序。(責(zé)任部門:全院各科室)(四)對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。(責(zé)任部門:醫(yī)療服務(wù)管理工作組)(二)急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。(責(zé)任部門:后勤管理工作組、各臨床醫(yī)技科室)(四)有保護(hù)患者的隱私設(shè)施(責(zé)任部門:后勤管理工作組)和管理措施。(責(zé)任部門:后勤管理工作組)(六)落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章 患者安全目標(biāo)一、確立查對(duì)制度,識(shí)別患者身份(一)對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(如:醫(yī)???、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、醫(yī)技管理工作組;執(zhí)行科室:各臨床醫(yī)技科室)(三)完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施,建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。(責(zé)任部門:護(hù)理管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟(一)在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中,應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床科室)(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息,復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。(責(zé)任部門:各臨床手術(shù)科室)(二)有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。(責(zé)任部門:醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組;執(zhí)行部門:各臨床手術(shù)科室)四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,落實(shí)
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