【正文】 》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）由被授權的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務。（責任部門：相關科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組、各臨床科室）（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（責任部門：信息管理工作組）（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進（責任部門：護理管理工作組）一、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監(jiān)管措施。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（五）臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。第六章 醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。（責任部門：行政管理工作組）（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：各管理工作組），職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。（責任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）（二）醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（責任部門：行政管理工作組）（四）管理人員了解和掌握有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。（責任部門：行政管理工作組）（二）制定中長期發(fā)展規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。（責任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（責任部門：行政管理工作組）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（責任部門：行政管理工作組；協(xié)助部門：科研教學管理工作組）（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。（責任部門：信息管理工作組）（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術支撐。（責任部門：信息管理工作組）（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。（責任部門：信息管理工作組）（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。（責任部門：信息管理工作組）（六）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。（責任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、科研教學管理工作組）六、財務與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。有條件的醫(yī)院可實行總會計師制。控制醫(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：后勤管理工作組、信息管理工作組）（五）執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。（責任部門：后勤管理工作組）（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤。（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組）（四）醫(yī)院文化建設。（責任部門：行政管理工作組、醫(yī)療服務管理工作組）八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。（責任部門：后勤管理工作組）（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。（責任部門：后勤管理工作組）（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（責任部門：后勤管理工作組；協(xié)助部門：設備管理工作組）（六）重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準。（責任部門：后勤管理工作組、設備管理工作組）（八）后勤相關技術人員持證上崗，按照技術操作規(guī)程工作。（責任部門：后勤管理工作組）（十）對后勤外包服務項目的質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：設備管理工作組）（二）有醫(yī)學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（責任部門：設備管理工作組，協(xié)助部門：醫(yī)療管理工作組）（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（責任部門：設備管理工作組）（六）有保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應急調(diào)配機制。（責任部門：設備管理工作組）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（二）按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。十一、醫(yī)院社會評價（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組）（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結果的客觀公正。、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。（責任部門：行政管理工作組） 。（責任部門：信息管理工作組）、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。、年門診手術例數(shù)。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。（三）工作效率。（責任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：后勤管理工作組）（元），其中藥費（元）。（五）資產(chǎn)運營。、醫(yī)用材料收入比率。（責任部門：科研教學管理工作組）（可選）。二、住院患者病種監(jiān)測指標（一）住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。: S06。: T00T07。: J44。: E04。: N40。（成人）ICD10: A40A41。: K85。: 、。（責任部門：信息管理工作組）:；；；。：ICD9CM3:；。: 。： 。（責任部門：信息管理工作組；協(xié)助部門：麻醉科）。（四）住院患者安全類指標。∕輸液反應發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死（ICD10 ，）。(有禁忌者除外)的時間。（有適應證，無禁忌證者）的時間。（責任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（有適應證，無禁忌證者）。（責任部門：內(nèi)二科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。（輸注或注射）使用天數(shù)。 兒童（ICD10 J13J15，J18，不含新生兒及112個月嬰兒肺炎）（責任部門：兒科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（天數(shù)）。、住院天數(shù)、住院費用（元）。（責任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（五）剖宮產(chǎn) ICD9CM3：。（包括新生兒）。：II/甲。（六）圍手術期預防感染。適用手術名稱與ICD9CM3:；；；。：ICD9CM3:；。: 。： 。（責任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（二）住院患者使用抗菌藥比例。（責任部門：信息管理工作組）（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（責任部門：藥事管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（六）采購抗菌藥物品種數(shù)。（二）留置導尿管所致泌尿系感染‰。（四）手術部位感染%（按手術風險分類）縣第一人民醫(yī)院二O一二年八月二十日45 / 4