【正文】 帶”作為識別標(biāo)示的相關(guān)制度。查文件：(1) “腕帶”識別相關(guān)制度。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶”標(biāo)示知曉情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫規(guī)范,不采用口頭或電話通知方式下達(dá)醫(yī)囑?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否規(guī)范。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行情況的分析資料。護(hù)士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時實(shí)施雙人核查?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。十、執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手術(shù)安全核查與工作流程51. 制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估”制度并建立工作流程。3. 醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份。（二）手術(shù)部位識別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識別標(biāo)示制度并建立工作流程。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度。(2) 詢問2位患者參與情況。　十一、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)院感控制基本要求(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）手衛(wèi)生管理規(guī)范和設(shè)施51. 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定手部衛(wèi)生管理制度、規(guī)范程序。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。現(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法”程序的知曉情況。　?。ǘ┦中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反饋。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反饋資料，記錄中應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。(2) 查易混淆藥品（包裝相似、藥名相似）、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識。2. 給藥時（口服藥、注射用藥）加強(qiáng)核對，確保安全。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，抽查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否規(guī)范。2. 檢驗(yàn)科保存“危急值”處理記錄。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值”報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。查文件：(1) “危急值”報(bào)告制度。(2) 抽查2個相關(guān)科室（病區(qū)）“危急值”登記，每病區(qū)核對5個“危急值”記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。(4) 抽查2名檢驗(yàn)人員對 “危急值”檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容的知曉情況。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)?、血常?guī)項(xiàng)目、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、心肌損傷標(biāo)記等。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。 2. 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者，使用警示標(biāo)識，制定防范措施。4. 護(hù)理部定期檢查科室對跌倒/墜床防范措施落實(shí)情況，并有記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標(biāo)識及告知記錄。(3) 護(hù)理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者壓瘡風(fēng)險評估記錄，護(hù)理措施和記錄?！　∈?、主動報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件(12分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）主動報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度與流程。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷相關(guān)制度。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對報(bào)告途徑的知曉情況。　?。ǘ┲鲃訄?bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件激勵措施4，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷激勵措施的落實(shí)情況。對重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件進(jìn)行原因分析?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療質(zhì)量安全工作計(jì)劃和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理(10分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分（一）協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。 　?。ǘ┲鲃友埢颊邊⑴c醫(yī)療安全管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前?，F(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。(3) 詢問2位患者是否知曉可向藥學(xué)人員詢問安全用藥的情況。2. 相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。 (2) 查2名委員會成員對會議內(nèi)容的知曉度。明確醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂《醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書》。(2) 查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部等），職責(zé)明確，工作制度完善。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，通過例會制度重點(diǎn)解決涉及跨部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的問題?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作計(jì)劃。（四）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。科主任、護(hù)士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并報(bào)醫(yī)院職能部門。(2) 查2個臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評分析記錄。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。(2) 查老年病科醫(yī)療質(zhì)量管理和核心制度落實(shí)情況。 2. 對醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重患者搶救、圍手術(shù)期管理、抗菌藥物使用、臨床用血、有創(chuàng)診療操作等）進(jìn)行檢查與評估，提出改進(jìn)措施，并有信息反饋渠道。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準(zhǔn)確性的意見。查文件：(1) 重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)。 (2) 查全院性質(zhì)量講評記錄。(4) 抽考重點(diǎn)部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。2. 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，開展“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，考核合格率100%。(2) “三基”培訓(xùn)考核制度。(2) 查2個科室 “三基”考核記錄。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，1年至少2次。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的相關(guān)制度。(2) 查醫(yī)療安全分析講評記錄（可在質(zhì)量講評中體現(xiàn)），訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與安全管理評估分析情況，至少每月1次。現(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)及參與質(zhì)量改進(jìn)活動的相關(guān)資料。(3) 查院周會記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容。（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息系統(tǒng)51. 職能部門監(jiān)控下述項(xiàng)目，建立信息系統(tǒng)：（1）合理用藥；（2）合理用血；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；（4）醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報(bào)告；（5）病案質(zhì)量；（6）醫(yī)療糾紛處理；（7）醫(yī)療護(hù)理差錯?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門相關(guān)監(jiān)控項(xiàng)目信息系統(tǒng)和相關(guān)數(shù)據(jù)。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（20分）評審項(xiàng)目分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組組成的相關(guān)文件?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。(3) 查試點(diǎn)專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告。(5) 查臨床路徑月報(bào)表。2. 實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的5個單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改進(jìn)措施。查文件：(1) 單病種診療規(guī)范。評分方法：每個病種查3份病史，按單病種檢查表評判分值。(6) 查單病種質(zhì)量指標(biāo)信息上報(bào)資料。制定醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。定期對醫(yī)療技術(shù)（尤其新技術(shù)）進(jìn)行安全性、有效性和合理應(yīng)用評估。4. 出現(xiàn)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級管理制度查醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性和合理應(yīng)用情況的評估資料。(4) 查按規(guī)定應(yīng)重審的情況是否重新申請。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務(wù)和技術(shù)能力對第一類醫(yī)療技術(shù)實(shí)施嚴(yán)格管理。(2) 查第一類醫(yī)療技術(shù)目錄及管理資料，開展技術(shù)項(xiàng)目在診療科目范圍內(nèi)。2. 建立手術(shù)醫(yī)師（包括介入和麻醉）能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，實(shí)施動態(tài)、長效管理。查文件(1) 手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評價與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評組織。(2) 抽查10份手術(shù)記錄，查手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的符合性。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。定期召開會議（每年至少2次），對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。3. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。5. 醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋。(2) 院感管理部門規(guī)章制度。隨機(jī)抽查委員會2名參會成員對院感相關(guān)內(nèi)容知曉情況。(3) 查醫(yī)院感染管理部門的設(shè)置和人員配置?！。ǘ┽t(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育41. 有院感培訓(xùn)計(jì)劃，每年至少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。3. 醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄。(3) 查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。（三）應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物31. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制。現(xiàn)場檢查：(1) 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。2. 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點(diǎn)部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險。(2) 查院感科對重點(diǎn)部門院感采樣監(jiān)測記錄。2. 制定院感暴發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報(bào)告程序。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%?，F(xiàn)場檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢調(diào)查情況的資料。（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。3. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)。(2) 查院感科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測反饋資料。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識和防控措施落實(shí)情況。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物分類收集點(diǎn)標(biāo)識、廢物分類及存放容器是否符合要求。（八）消毒隔離管理31. 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。重點(diǎn)部門消毒隔離工作符合要求。(2) 查重點(diǎn)部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。 2. 實(shí)施分層掛號、收費(fèi)，做到掛號、收費(fèi)通柜。鼓勵用電話、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實(shí)施情況。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報(bào)告?！。ǘ╅T診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥2個?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診科室設(shè)置及中醫(yī)門診專業(yè)設(shè)置。（三）門診質(zhì)量管理51. 門診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。(3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場所。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記