【正文】 用 10%中性 甲醛緩沖液固定。（1）標(biāo)本和申請(qǐng)單的核對(duì)人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人 應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。（2）標(biāo)本使用 10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的 3～5倍（要確保標(biāo)本全臵于固定液之中），特殊要求除外。（4）空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時(shí)切開(kāi)，固定過(guò)夜，第二天取材。（2）不能接收的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請(qǐng)醫(yī)師，不予存放，并記錄。【B】符合“C”，并 有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對(duì)不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋 到責(zé)任科室和個(gè)人。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī) 范、有質(zhì)控措施和記錄。（1）取材前閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的 2 周?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。【C】、切片、取材工作記錄單三相核對(duì)的規(guī)定與程序。（2）制片過(guò)程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。 、穿刺等需連續(xù)切片不少于 6 片?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并 常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。（可選）（開(kāi)展惡性腫瘤手術(shù)的 醫(yī)院為“必選”）【C】 。 30 分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。 。（2）對(duì)于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可 以不作出明確診斷，等待石蠟切片報(bào)告。（4）從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。【B】符合“C”，并 。 。 有制度保證特殊染色操 作規(guī)范。（1）每一批次的特殊染色必須設(shè)陽(yáng)性對(duì)照，可利用組織中的內(nèi)對(duì)照。（3）更換新的染色試劑后，必須使用染色陽(yáng)性和陰性組織進(jìn)行驗(yàn)證，并有相 應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2 年。（5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。 ，提高特殊染色的質(zhì)量。 有制度保證免疫組織化 學(xué)染色操作的規(guī)范和準(zhǔn) 確。 。（2）必須建立本實(shí)驗(yàn)室每種免疫組化染色的操作規(guī)程，并及時(shí)更新。（4）免疫組化染色過(guò)程中產(chǎn)生的有毒液體（如 DAB）應(yīng)專門(mén)回收，嚴(yán)禁隨處傾 倒。（6）單純的免疫組化染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài) 學(xué)綜合判斷?！綛】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，及時(shí)改進(jìn)特殊染色技術(shù)，提高免疫組化染色質(zhì)量?！綜】、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。 無(wú)違規(guī)使用未經(jīng)批準(zhǔn)的儀器、試劑和耗材。（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。（5）有冰箱運(yùn)行溫度記錄?！綛】符合“C”，并 有完整資料證實(shí)上述制度得到有效執(zhí)行。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī) 定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)?！綜】 ，符合《放射診療管理規(guī) 定》,取得《放射診療許可證》。 線攝影、超聲檢查提供 24 小時(shí)〓7 天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。 提供 24〓7 天的急診檢查服務(wù)。 PACS 系統(tǒng)，運(yùn)行良好，圖像清晰，3 年以上離線存儲(chǔ)功能。 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配 備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯 隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 ?！続】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！綜】 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。 ，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討 論。 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗 位職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。 ?！綛】符合“C”，并 員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能 夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。 定期校正放射診療設(shè)備 及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指 標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并 符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求?！綛】符合“C”，并 ，并有記錄?！続】符合“B”，并 設(shè)備運(yùn)行完好率在 95%以上?！綜】 采取多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 容。 及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度?！綜】 、審核制度與流程。 。，有審核醫(yī)師簽名?！続】符合“B”，并 職能部門(mén)有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技 術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。【C】 。 ，有記錄?！続】符合“B”，并 ，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等 相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄?！綜】 。 。 。 ?！続】符合“B”，并 有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié) 果，持續(xù)改進(jìn)安全管理?！綜】 ，保障醫(yī)患防護(hù)需要。 ?！綛】符合“C”，并 ，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。 、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作?！続】符合“B”，并 。（不良）事件?！綜】 。、相關(guān)流程以及本部門(mén)、本科室和本人職責(zé)?！続】符合“B”，并 有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。 有科室質(zhì)量與安全管理 小組，能夠用質(zhì)量管理工 具，開(kāi)展質(zhì)量與安全管 理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì) 量。，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。 、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。、檢查、處臵規(guī)范和流程。 X 線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，CT 檢查陽(yáng)性率≥60%?！続】符合“B”，并 ，體現(xiàn)持 續(xù)改進(jìn)。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。【C】《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血 庫(kù)。 、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。【B】符合“C”，并 ，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn) 措施并得到落實(shí)?！続】符合“B”，并 ≥95%，并嚴(yán)格履職。 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處 理 規(guī) 范 和 應(yīng) 急 用 血 預(yù) 案、采集血標(biāo)本等制度與 流程，并遵循。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（4）有采集血標(biāo)本的流程?！綛】符合“C”，并 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門(mén)）按照制度和流 程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 具備為臨床提供 24 小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行 為?！綜】 （血庫(kù)），與臨床科室診療需求相稱。 。 ：2℃～6℃儲(chǔ)血專用冰箱、20℃以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲(chǔ)存專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專 用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo) 本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。【B】符合“C”，并 （血庫(kù)）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五 年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力?！続】符合“B”，并輸血科獨(dú)立設(shè)臵，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為 1:80～120 或人與年發(fā) 血量比 1:1000U）。【C】 。 （通信、人員、交通）。 ?！続】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師對(duì)供血管理工作滿意程度。 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用 血合理。 ，用血合理?！続】符合“B”，并 合理用血相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（如輸血申請(qǐng)、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自 體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨 床合理用血?！綛】符合“C”，并 。 （血庫(kù)）每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前 核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理?！綜】 、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制 度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)。（2）供、受血者血型復(fù)查率為 100%。（4）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。 。職能部門(mén)按 照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。 有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì) 制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī) 范，并保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者， 并建議篩選不規(guī)則抗體。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙 人、雙核對(duì)、簽字制度。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并 能得到落實(shí)。（1）有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案文件。、本崗位的履職要求?！続】符合“B”，并 通過(guò)訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門(mén)），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn) 夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī) 范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。，有監(jiān)測(cè)記錄。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 ，“三證”齊全。 ，有記錄。【A】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。（★）【C】，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血 型無(wú)誤。 ?！続】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效?！綜】 醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過(guò)程中、輸血前、輸血中和輸血 后的監(jiān)測(cè)中的安全。由兩名工作人員來(lái)核對(duì)。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過(guò)濾器）的操作規(guī)范與 流程。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液 中是安全的、不會(huì)對(duì)血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否 則，一般只有 %的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測(cè)患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的 征兆，記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。 有控制輸血感染的方案 與實(shí)施情況記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（6）對(duì)輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。還應(yīng)說(shuō)明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！続】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。（★）【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立 即停止輸血，并調(diào)查其原因。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。 2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。如果可能，該標(biāo) 本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科 主任應(yīng)積極參與解決。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%。 （血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急 措施的再培訓(xùn)與教育。【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并 職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改 進(jìn)成效。落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的【C】 有輸血相容性檢測(cè)的管理制度與程序。【B】符合“C”，并 有相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加 輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì) 評(píng)。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（4）質(zhì)控品檢測(cè)數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并 價(jià)，成績(jī)合格。 ，及時(shí)查找原因，采 取糾正措施。 輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意 書(shū)”?！綜】 按照衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)定，有對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查（肝 功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)規(guī)定?！続】符合“B”，并 該規(guī)定執(zhí)行率 100%?！綜】 、近親屬或授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品 的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（2）同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)。（4）無(wú)近親屬、授權(quán)委托人簽字、無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。 依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦 法》建立醫(yī)院感染管理組 織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工 作。 。 。 ，并依據(jù)上級(jí)部 門(mén)與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)?！綛】符合“C”，并 ，定期召開(kāi) 專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問(wèn)題有反饋及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 ，人員配臵滿足臨床需求，由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副 院長(zhǎng)任主任。 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī) 院感染的預(yù)防與控制貫 徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。 ，并落實(shí)。 、崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。 ，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及 缺陷及時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。 開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。【C】 、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 。 。 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo) 管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。【C】 。，調(diào)查方法規(guī)范。 、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋， 對(duì)存在的