【正文】 ：檢驗(yàn)科）。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制（責(zé)任部門：檢驗(yàn)科）。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、病理科）。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度（責(zé)任部門：病理科）。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題（責(zé)任部門：病理科）。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科、放射科、功能科）。（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度（責(zé)任部門：放射科、功能科）。（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全 面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄（責(zé)任部門：放射科、功能科）。（二）具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為（責(zé)任部門：輸血科）。（四）開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理（責(zé)任部門：輸血科）。（六）落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全（責(zé)任部門：輸血科）。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：控感科、各臨床醫(yī)技科室）（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高 危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌(MDRO)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任科室：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、質(zhì)控辦、控感科、血透室）（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全（質(zhì)控辦、血透室）。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求（總務(wù)科、血透室）。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（血透室、控感科）。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本細(xì)則中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科）。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室）。（責(zé)任部門：控感科）。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、信息科）。（三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性（責(zé)任部門：信息科、門診辦、各臨床科室）。（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類 ICD9CM3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)（責(zé)任部門：信息科）。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（責(zé)任部門：護(hù)理部及各護(hù)理單元）一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。（三）建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（五）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。（四）實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處臵、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全 程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。四、護(hù)理安全管理（一）有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。（三）有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。（五）臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)（一）有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)和發(fā)布醫(yī)療廣告（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科）。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行（責(zé)任部門：院辦、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科）。（三）各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能（責(zé)任部門：院辦）。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃（責(zé)任部門：院辦）。（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科）。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案（責(zé)任部門：院辦）。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制（責(zé)任部門：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。五、信息與圖書管理（一）有以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)體系，有負(fù)責(zé)信息管 理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度（責(zé)任部門：信息科、總務(wù)后勤科）。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科）。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科、信息科）。（七）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率（責(zé)任部門：總務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（三）實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。（四）全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科、總務(wù)科）。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科）。（八）內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤（責(zé)任部門：財(cái)務(wù)科）。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)（責(zé)任部門：黨辦）。（四）開展醫(yī)院文化建設(shè)。八、后勤保障管理（責(zé)任部門：總務(wù)科）（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全（責(zé)任部門：總務(wù)科）。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范；污水管理和處臵符合規(guī)定（責(zé)任部門：控感科、總務(wù)科、物業(yè)辦）。（六）重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（責(zé)任部門：院辦、物業(yè)辦）。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作（責(zé)任部門：總務(wù)科、物業(yè)辦）。（十）對(duì)外包服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理（責(zé)任部門：院辦、總務(wù)科、物業(yè)辦）。（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處臵制度與措施（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估（責(zé)任部門：總務(wù)科）。（六）有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（責(zé)任部門：總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果（責(zé)任部門：總務(wù)科及相關(guān)科室）。（二）按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)（責(zé)任部門：院辦、黨辦）。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配臵。、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）（責(zé)任部門：院辦）。（二）工作質(zhì)量（責(zé)任部門：信息科）。、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。、死亡例數(shù)。、死亡例數(shù)。（項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表）（責(zé)任部門：信息科）。（四）患者負(fù)擔(dān)。（元），其中藥費(fèi)（元）。（五）資產(chǎn)運(yùn)營。、速動(dòng)比率。、醫(yī)用材料收入比率。參加本地區(qū)的常見病、多發(fā)病的相關(guān)調(diào)查研究。二、住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用（責(zé)任部門：信息科）。: I05I09，I11I13，I20I25，伴I50。: S06。: T00T07。: 。: 。: N40。（成人）ICD10: A40A41。: K85。: 、。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用（責(zé)任部門：信息科）。: 。:；；；；。ICD9CM3: 。8，衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2010?100號(hào)所列“外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD10:，）行擇期手術(shù)治療（ICD9CM3: ）；（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD10:）行闌尾切除術(shù)；（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD10：I83）行手術(shù)治療（ICD9CM3：）；（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD10：）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)；（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)ICD9CM3：）；（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD10：，）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）(ICD9CM3：)；（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD10：）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD9CM3：）；（8）第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD10: ↑＊/↑＊/)行椎間盤切除術(shù)（ICD9CM3：）；（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD10：）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)；（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）。(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)/季/年。∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。（僅適用于 EMIST）：（1）到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）；（2）需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確保患者能獲得規(guī)范的診療服務(wù)。、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（二）急性心力衰竭（ICD10 I05I09，I11I13, I20I25，伴+I50）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)二科）。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs。（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)一科）。、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。（輸注或注射）使用天數(shù)。（天數(shù)）。（四）腦梗死（ICD10 I63）（責(zé)任部門：質(zhì)控辦、內(nèi)三科）。符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)