【正文】 應(yīng)急預(yù)案。明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門(mén)各類(lèi)人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。2（2）開(kāi)展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持?！綛】符合“C”，并。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。★ 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：患者及其親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】。【B】符合“C”，并、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】、意見(jiàn)箱、投訴電話等。3 、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名?！続】符合“B”，并?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?！?5％ 【A】符合“B”，并?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。【B】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95％。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。、處置并記錄?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】（不良）事件的報(bào)告制度與工作流程，多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施?！?5件。【A】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。【C】?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。【B】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】?！綛】符合“C”，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改?！?6 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程?！綛】符合“C”，并、出科符合指標(biāo)≥80％?！続】符合“B”，并、出科符合指標(biāo)≥90％?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施?！続】符合“B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門(mén)在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。7 【B】符合“C”，并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理?！綛】符合“C”，并、考核工作有記錄。授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。，核對(duì)申請(qǐng)單和切片核查是否相符。不要遺漏病變。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說(shuō)明遲發(fā)的原因。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。≥97%?！続】符合“B”，并≥99%?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。8（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。有監(jiān)測(cè)記錄。（2）儲(chǔ)存冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整?！叭C”齊全。，有記錄?！続】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。（2）血液發(fā)出前，必須書(shū)面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無(wú)誤?！続】符合“B”，并職能部門(mén)按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。評(píng)價(jià)要點(diǎn) 【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)上了溶血性輸血反應(yīng)。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問(wèn)題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（10）職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率為100%。（血庫(kù)）主任對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。★ 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。(%)按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定?！綛】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量?！続】符合“B”，并 10 。★ 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（重點(diǎn)是新護(hù)士和專(zhuān)科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】。、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。【B】符合“C”，并?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。11 3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)充分征求并尊重職工代表會(huì)的意見(jiàn)。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。（醫(yī)、護(hù)、技）人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。嚴(yán)格控制與降低能源消耗。評(píng)價(jià)要點(diǎn)：【C】、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練?！続】符合“B”，并?！?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。12 【B】符合“C”，并職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。★ 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：消防安全管理。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散病人?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 【C】、生命支持類(lèi)醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。第五篇：二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第一章 醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（三）臨床科室診療科目設(shè)臵、人員梯隊(duì)（醫(yī)務(wù)科）與診療技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位（責(zé)任部門(mén):院辦）。（三）將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室）。（五）按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、各臨床科室）。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（一）根據(jù)政府指令承擔(dān)對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（三）開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)（責(zé)任部門(mén)：門(mén)診辦）。四、應(yīng)急管理（一）遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。（二）建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制（責(zé)任部門(mén)：院辦）。（四）開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門(mén)：院辦牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、物業(yè)辦協(xié)助）。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科）（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（三）有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（一）承擔(dān)縣域內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)（責(zé)任部門(mén)：院辦、醫(yī)務(wù)科）。（三）學(xué)科專(zhuān)業(yè)設(shè)臵與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有優(yōu)勢(shì)明顯（責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科及各臨床醫(yī)技科室）。