【正文】 部門對醫(yī)療平安隱患定期檢查分析和講評，每季度至少1次。現(xiàn)場檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓方案和記錄。〔五〕質量與平安教育51. 醫(yī)院與科室領導接受全面質量管理的培訓，參與質量改進活動。3. 新進人員的崗前培訓內容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書寫、人文交流溝通等，合格前方可上崗。(2) 查職能科室領導應用“質量管理改進方法及常用技術工具〞的實例。(4) 查新進人員崗前培訓資料。(6) 查多部門參與質量改進工程的實證。2. 有應用上述數(shù)據(jù)改進質量工作的實證。(2) 查應用監(jiān)控數(shù)據(jù), 改進質量工作的實證。2. 科室成立實施小組，制定相關制度、組織培訓，負責質量控制、反響分析和定期評估等。4. 逐步增加試點專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進行質量、衛(wèi)生經濟學分析，有橫向與縱向比擬，并持續(xù)改進。(2) 科室相關制度和試點病種相關文件。(2) 查醫(yī)院信息化建設和臨床路徑管理銜接。(4) 查自評工作和培訓記錄。(6) 查試點工作持續(xù)改進、整改措施等資料。2. 實施單病種質量控制與評估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個單病種，進行質量和費用分析，提出改進措施?，F(xiàn)場檢查：〔6個單病種，每個病種1分〕(1) 急性心肌梗死〔ICD10 ，〕；(2) 心力衰竭〔ICD10 I50〕；(3) 肺炎住院 成人〔ICD10 J13J15，J18〕；(4) 腦梗死〔ICD10 I63〕；(5) 髖關節(jié)置換術〔ICD 9CM3 〕、膝關節(jié)置換術〔ICD 9CM3 〕；(6) 冠狀動脈旁路移植術〔ICD 9CM3 〕。查質量和費用分析及改進措施記錄。2. 建立手術醫(yī)師能力評價與再授權的機制，實施動態(tài)、長效管理。查文件(1) 手術分級授權管理、手術能力定期評價與再授權的相關制度及考評組織。(2) 抽查10份手術記錄，查手術醫(yī)師手術權限的符合性。(4) 查手術室醫(yī)師授權名單。2. 根據(jù)醫(yī)院功能、任務和技術能力對第一類醫(yī)療技術實施嚴格管理。(2) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術目錄，開展技術工程在診療科目范圍內。〔三〕醫(yī)療技術管理51. 制定醫(yī)療技術分級管理制度，定期對醫(yī)療技術進行平安性、有效性和合理應用評估。3. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術并向衛(wèi)生行政審批部門報告。查文件：(1) 醫(yī)療技術分級管理制度。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術分級管理制度查醫(yī)療技術的平安性、有效性和合理應用情況的評估資料。(4) 查按規(guī)定應重審的情況是否重新申請。定期召開會議〔每年至少2次〕，對醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進行分析，提出改進措施。3. 評審周期內, 醫(yī)院感染管理工作無被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件。5. 醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反響。(2) 院感管理部門規(guī)章制度。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關內容知曉程度。(3) 查醫(yī)院感染管理科的設置和人員配置?！　捕翅t(yī)院感染防控知識培訓與教育41. 有院感培訓方案，每年至少開展1次全院培訓，培訓內容符合本院工作要求。3. 醫(yī)院感染管理科科長須每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓?，F(xiàn)場檢查：(1) 查當年院感培訓方案和培訓記錄。(3) 查上年度科長參加院感會議或崗位培訓的相關資料?！踩硲迷焊行畔①Y源指導合理使用抗菌藥物41. 建立細菌耐藥監(jiān)測及預警機制。現(xiàn)場檢查：(1) 查細菌耐藥監(jiān)測與預警反響資料〔前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率〕。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。2. 制定院感爆發(fā)報告制度、處置預案，醫(yī)務人員、院感管理人員和主管院長掌握院感爆發(fā)報告程序。每年進行現(xiàn)患率調查，院感現(xiàn)患率不超過10%。現(xiàn)場檢查：(1) 查1年內ICU病區(qū)上述感染情況調查。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設施，上年度院感現(xiàn)患率調查情況的資料?！擦扯嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制標準與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。3. 對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測反響資料。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標識和防控措施落實情況。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進行督查?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物暫存點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求。★〔八〕消毒隔離管理31. 消毒工作符合?醫(yī)院消毒技術標準?的要求，隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術標準?的要求。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求。(2) 查重點部門消毒隔離設施與工作標準。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜。鼓勵用 、網(wǎng)絡、短信告知患者檢查結果。現(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及效勞實施情況。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到當天開單、當天檢查、當天報告。　〔二〕門診科室設置和醫(yī)師配置51. 門診科室設置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個。2. 日均門急診人次與開放床位之比≥3:1。(2) 查普通門診、?？崎T診、專家門診資質及人員結構〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級職稱醫(yī)師出診情況〕。2. 普通門診、?？崎T診、專家門診分工明確，落實首診負責制。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關記錄?！菜摹硞魅静☆A檢分診管理41. 制定傳染病預檢、分診制度，并嚴格予以執(zhí)行。3. 加強發(fā)熱患者預檢、篩查、登記?，F(xiàn)場檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨立設置和流程。二十三、急診管理與持續(xù)改進(25分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕科室設置和布局51. 急診科獨立設置，布局符合衛(wèi)生部?急診科建設與管理指南〔試行〕?的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求?！熬G色通道〞暢通。搶救室每床面積不少于12平方米。(2) 查綠色通道標識和暢通情況?！　铩捕橙藛T資質與配置51. 急診醫(yī)務人員經專業(yè)培訓，到達?急診醫(yī)師、護士技術和技能要求?，有考核記錄。3. 急診科醫(yī)師、護士梯隊結構合理。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得?執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書?的本院醫(yī)師擔任〔本科畢業(yè)3年內不得獨立當班〕。搶救室醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設備，掌握心肺復蘇三階段的ABCD 四步法技能。(2) 查急診科主任、護士長資質。(4) 抽查2名醫(yī)護人員使用各種搶救設備和掌握心肺復蘇技能?！铩踩晨剖屹|量管理41. 制定各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術標準、操作規(guī)程、急診效勞流程與標準。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責和相關技術標準、操作規(guī)程、急診效勞流程與標準。(2) 查質量分析及講評記錄，重點突出急危重患者救治。2. 制定儀器設備及藥品應急調配制度與程序。查文件：(1) 儀器設備及藥品應急調配制度。(2) 查儀器設備及藥品應急調配到位情況?！参濉臣痹\留觀患者管理31. 建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時間，急診留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門對留觀時間72小時患者進行協(xié)調處置?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門協(xié)調處理的資料?！擦臣痹\病歷管理31. 制定急診病歷、急診留觀記錄書寫標準。2. 有病歷質量評價的記錄。(2) 查管理部門病史督查記錄。落實質量與平安管理核心制度。3. 合理檢查和平安用藥，標準使用抗菌藥、激素類藥物、血制品、細胞毒性藥、腸道外營養(yǎng)療法及其它特殊藥品。查文件：(1) 三級查房制度。(2) 查5份病史，診療記錄準確及時，住院指征明確、診療方案適宜，做到合理檢查和用藥，病史書寫標準，有患方簽署知情同意和委托書。2. 各級醫(yī)師均能遵循會診管理的有關規(guī)定。3. 外院會診按照衛(wèi)生部?醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定?執(zhí)行?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份相關病史，會診記錄時限、申請和承當會診醫(yī)師資質符合要求。(3) 查外院會診相關資料。 〔三〕出院指導41. 出院指導內容全面，包括出院后考前須知，用藥、營養(yǎng)、康復訓練指導等信息。由主治以上醫(yī)師進行首次隨訪治療。4. 對特定患者〔根據(jù)病情診療或科研需要〕定期隨訪?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院病史健康教育處方，內容有針對性且患者知曉相關信息。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪記錄。二十五、手術治療管理與持續(xù)改進(30分) 評審工程分值評審要點評審方法 評審結果及扣分原因得分★〔一〕手術質量管理和重大手術報告審批管理61. 手術科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)和操作規(guī)程。3. 制定與完善急診手術管理制度與流程。5. 定期評價手術質量和 “手術平安核查與手術風險評估制度〞 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預防和控制措施的相關記錄。7. 制定主動報告手術醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。(2) 重大手術報告審批制度與流程、急診手術管理制度與流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個科室質量小組組成情況。(3) 查重大手術報告審批資料。(5) 查醫(yī)務處重大手術監(jiān)管記錄和改進意見?！铩捕硴衿谑中g圍手術期管理和風險評估61. 制定圍手術期管理制度。包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 查文件：(1) 圍手術期管理制度。(2) 抽考2名手術醫(yī)師知曉情況。2. 術中按冰凍病理診斷需調整手術方式的，術前應告知患者或委托人。(2) 抽5份病史查手術談話醫(yī)師的資質?！菜摹呈中g預防性抗菌藥物應用41. 醫(yī)院制定I類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度，并進行培訓。3. 手術超過3小時或術中出血量大于 1500 毫升時加用抗菌藥1次。查文件：(1) 預防性抗菌藥物臨床應用的制度。(2) 抽考2名手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對制度知曉情況?！参濉痴_書寫手術記錄21. 手術主刀醫(yī)師或一助在術后 24 小時內完成手術記錄〔主刀醫(yī)師簽名〕與術后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術式理由、上級醫(yī)師意見，告知患方術式變更情況以及術后診斷等。(2) 查5份手術病史中假體材料、器材植入記錄，變更術式時上級醫(yī)師意見，告知患方術式變更情況的記錄以及術后診斷等。2. 對手術離體組織做病理學檢查，明確術后診斷。4. 依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復或再手術、放化療等方案。大型手術有預防“深靜脈栓塞〞的醫(yī)囑。(2) 查5份出院手術病史，離體組織病理學檢查的報告單。2. 將“非方案再次手術〞作為對手術醫(yī)師資格評價、再授權重要依據(jù)。3. 手術方案/方案中應明確是否需要分期完成手術?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“非方案再次手術〞 年度匯總分析、評價和反響的記錄。二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕科室管理和人員資質61. 建立科室質量管理小組，開展質量管理工作，有質量評價和分析記錄〔每季度1次〕。3. 麻醉科主任具副高以上職稱。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。5. 制定主動報告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。(2) 主動報告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查科室質量管理小組的質量評價和分析記錄。(3) 查麻醉醫(yī)師資質及麻醉人員培訓考核記錄〔包括心肺復蘇〕，全麻醫(yī)師的資質。〔二〕科室設置和效勞管理21. 麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術臺比例為 2：1 以上；每張手術臺至少配備1名主治醫(yī)師以上的麻醉專職人員。3. 制定手術用血制度與流程，術中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務人員領用，確保手術用血合理、平安?，F(xiàn)場檢查：(1) 查麻醉醫(yī)師與手術臺配置情況。(3) 根據(jù)手術用血的相關制度與流程，查領血的記錄資料。2. 由具資質的麻醉醫(yī)師進行風險評估，制定麻醉方案/方案。3. 執(zhí)行麻醉前訪視及術后隨訪制度，訪視率100%?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份麻醉風險評估和方案/方案。(3) 抽5份手術病史查麻醉前、后訪視記錄。2. 落實麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛有關風險、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書。麻醉意外、并發(fā)癥處理及麻醉方法變更須經上級醫(yī)師同意。查文件：(1) 麻醉及鎮(zhèn)痛操作分級與授權管理相關制度。(2) 查5份手術病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關記錄。〔五〕麻醉復蘇管理31. 麻醉后復蘇室床位與手術臺比≥ 1：3。3. 麻醉復蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。查文件：(1) 麻醉復蘇室出入標準。(2) 查復蘇室人員配置?！擦虫?zhèn)痛治療管理31. 有術后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)。 查文件：(1