【文章內容簡介】 1. 制定“手術平安核查、風險評估〞制度并建立工作流程。2. 手術前，手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士再次核對患者身份、手術部位和術式，記錄手術類型和手術時間等內容。3. 醫(yī)務處和護理部實施監(jiān)管，有表達持續(xù)改進內容/案例的記錄。 查文件：(1) 手術平安核查、風險評估制度與工作流程?，F場檢查：(1) 查相關記錄5份。(2) 抽查職能部門近3個月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進的資料?！铩捕呈中g部位識別標示管理51. 制定手術部位識別標示制度并建立工作流程。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標記手術部位，尤其涉及雙側、多重結構〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術時，應讓患者參與〔在患者意識清醒狀態(tài)下〕。查文件：(1) 手術部位識別標示制度?，F場檢查：(1) 抽考2位手術醫(yī)師對手術部位識別標示的知曉情況。(2) 詢問2位患者參與情況。 (3) 抽2例相關手術，查標記是否統(tǒng)一?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實院感控制根本要求(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分〔一〕手衛(wèi)生管理標準和設施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、標準程序。醫(yī)護人員在臨床操作過程中嚴格遵循手衛(wèi)生管理標準，按照手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標準。現場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法〞程序的知曉情況。(2) 查2個重點部門手衛(wèi)生相關設備、設施?！　　铩捕呈中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關部門和員工反響?，F場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護人員手衛(wèi)生標準程序的執(zhí)行情況。(2) 根據監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反響資料，記錄中應表達持續(xù)改進的內容，提供典型案例。十二、標準特殊藥物的管理，提高用藥平安(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕 “毒、麻、精、放〞等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。2. 制定高濃度電解質等特殊藥品存放區(qū)域、標識和儲存方法的相關規(guī)章制度。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關制度?，F場檢查：(1) 查高濃度電解質等特殊藥品的存放、標識和特殊藥品的使用記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識?！　　捕臣訌娪盟幒藢Τ绦?1. 處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。2. 患者口服藥、注射用藥加強核對，確保平安?，F場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉抄，有無轉抄者與執(zhí)行者簽名確認。(2) 根據醫(yī)院查對制度，考查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否標準。十三、建立臨床“危急值〞報告制度(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報告制度51. 制定臨床“危急值〞報告制度和工作流程。2. 檢驗科保存臨床“危急值〞處理記錄。3. 檢驗人員知曉 “危急值〞工程及內容，發(fā)現“危急值〞后能快捷有效通知醫(yī)護人員。4. 醫(yī)護人員接 “危急值〞報告，進行復述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。5. 定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進行評估。查文件：(1) “危急值〞報告制度?，F場檢查：(1) 查檢驗科“危急值〞處理記錄。(2) 抽查2個相關科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對5個“危急值〞記錄數值，重點是急診科、手術室、ICU。(3) 查“危急值〞定期評估的相關資料。抽查2名檢驗人員對 “危急值〞檢驗工程及內容的知曉情況?！　　捕辰ⅰ拔＜敝胆暀z驗工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據醫(yī)院實際情況確定。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、心肌酶譜等?，F場檢查：(1) 查“危急值〞檢驗工程表內容。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕預防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關制度、預案和處理流程。 2. 對有跌倒/墜床風險的患者，使用警示標識，制定防范措施。3. 護理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實情況，并有記錄。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關制度、預案及處理流程?，F場檢查：(1) 查5例相關患者，看有無警示標識及告知記錄。(2) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。　　★〔二〕防范與減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關制度、預案和處理流程。2. 制定壓瘡診療及護理規(guī)程。3. 護理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實情況，并有記錄。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關制度、預案及處理流程。 (2) 預防壓瘡診療護理規(guī)程?，F場檢查：(1) 抽查5例患者相關壓瘡風險評估記錄，相關護理措施和記錄。(2) 查護理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄?！　∈濉⒅鲃訄蟾驷t(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。2. 有醫(yī)務人員報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務人員逐級上報。查文件：(1) 醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的相關制度。 現場檢查：(1) 查主動報告醫(yī)療不良事件的記錄。(2) 查2名醫(yī)務人員對報告途徑的知曉情況。(3) 查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。　　〔二〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件鼓勵措施4建立醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施，鼓勵醫(yī)務人員主動報告。查文件：(1) 醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施?，F場檢查：查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施的落實情況?！　踩忱冕t(yī)療平安信息資源改進工作。41. 利用醫(yī)療平安信息資源，制定改進醫(yī)療平安工作方案〔每年1次〕和具體的改進措施〔每年2次〕。2. 將改進措施納入管理制度，及時更新?，F場檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進措施、督查、整改的相關記錄。(2) 查相關制度更新情況。(3) 查改進的相關案例。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導。 2. 根據患者疾病診療方案，為患方提供相關知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。現場檢查：(1) 查門診、住院相關資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。 　　〔二〕主動邀請患者參與醫(yī)療平安管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療平安管理，如身份識別、手術部位確認、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前。2. 鼓勵患者向藥學人員詢問平安用藥的信息?，F場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術部位確認、藥物使用參與的知曉情況。(2) 查2名患者對術前和介入前告知內容的知曉情況。(3) 詢問2位患者是否知曉用藥平安咨詢的情況?！　?第三局部 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進〔450分〕 十七、醫(yī)療質量管理組織(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質量管理組織61. 建立醫(yī)療質量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質量管理等委員會。2. 相關委員會人員構成合理，職能明確，有工作條例。每年至少召開 2 次會議，定期研究醫(yī)院質量管理相關問題，提出改進措施。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關委員會的文件，包括人員組成、工作職責和條例?，F場檢查：(1) 查各委員會會議記錄。 (2) 查2名委員會成員對會議內容的知曉度?！铩捕辰⑨t(yī)療質量管理體系61. 建立醫(yī)療質量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人。明確醫(yī)療質量、平安管理和持續(xù)改進目標與方案，并制定各委員會協(xié)調與聯(lián)席會議制度。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質量和平安工作。2. 實行質量管理問責制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂?醫(yī)療質量管理目標責任書?。現場檢查：(1) 查醫(yī)院質量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂?醫(yī)療質量管理目標責任書?。(2) 查院長辦公會記錄，內容涵蓋醫(yī)療質量、平安管理和持續(xù)改進方案。(3) 現場訪談，院長對醫(yī)療質量、平安管理和持續(xù)改進的設想。〔三〕醫(yī)療質量管理和多部門協(xié)調機制41. 建立專門的質量管理部門〔如醫(yī)務處、護理部、門診部等〕，職責明確，工作制度完善。2. 質量管理部門制定年度工作方案。3. 建立多部門質量管理協(xié)調機制，有醫(yī)療質量協(xié)調會或科主任例會〔每季度至少1次〕。4. 每季度開展全院醫(yī)療質量講評并提出改進措施。查文件：(1) 質量管理部門工作制度和職責?，F場檢查：(1) 查質量管理部門年度工作方案。(2) 查醫(yī)療質量協(xié)調會或科主任例會記錄。(3) 根據全院性質量講評記錄，訪談5名醫(yī)護人員知曉情況。★〔四〕臨床醫(yī)技科室質量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，負責醫(yī)療質量與平安管理。護士長負責科室〔病區(qū)〕護理質量。科主任、護士長及具資質人員組成質量管理小組。2. 制定本科室年度質量管理工作方案和目標。3. 進行科室質量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，并報醫(yī)院職能部門。現場檢查：(1) 查2個臨床科室質量管理小組的組成和年度質量管理方案、目標和小結。(2) 查2個臨床科室醫(yī)療質量監(jiān)控數據和講評分析記錄。(3) 詢問科主任對質量管理工作〔方案、目標、存在問題及改進措施〕的知曉情況。十八、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(35分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕醫(yī)療質量制度管理81. 制定醫(yī)療質量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。2. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和平安的核心制度，確保內涵質量。落實疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術前討論、死亡病例討論、業(yè)務學習等制度。3. 承當市級干保任務的老年病科的各項管理制度符合市干保局有關規(guī)定。查文件：(1) 醫(yī)療質量管理制度及更新?，F場檢查：(1) 查2個科室〔病區(qū)〕相關制度落實情況〔六本臺賬〕。(2) 查老年病科質量管理和核心制度落實情況。★〔二〕醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進81. 建立醫(yī)療效勞質量重點監(jiān)控指標，職能部門追蹤過程質量，定期評價，提出改進措施。 2. 重點對醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)〔危重患者搶救、圍手術期、輸血、有創(chuàng)診療操作等〕進行檢查與評估，提出改進措施。至少每季度1次講評分析，并有評價信息反響渠道。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準確性的意見。4. 制定重點部門與重要崗位人員的崗位職責，并檢查落實情況。查文件：(1) 重點部門與重要崗位人員職責。現場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質量重點指標、重要環(huán)節(jié)進行監(jiān)控分析、講評、反響的資料，有評價信息反響渠道。 (2) 抽考重點部門、重要崗位2名醫(yī)務人員崗位職責知曉情況。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況?！踩辰⒃\療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強化“三基〞培訓51. 建立各科室或專業(yè)診療常規(guī)、技術操作規(guī)程〔SOP〕，并對醫(yī)務人員進行相關培訓學習〔每年至少2次〕。2. 開展“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓及考核，每年1次，培訓考核合格率100%。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術操作規(guī)程。(2) “三基〞培訓考核制度?，F場檢查：(1) 查2個科室診療常規(guī)、技術操作規(guī)程學習記錄。(2) 查2個科室 “三基〞考核記錄。(3) 抽考4名醫(yī)務人員對根本技能〔心肺復蘇等〕掌握情況。評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風險管理41. 制定醫(yī)療風險防范和控制的制度〔醫(yī)療風險識別、分析、處理和監(jiān)控等〕。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓方案并實施，1年至少2次。3. 職能部門對醫(yī)療平