【正文】 與流程、急診手術(shù)管理制度與流程。2. 術(shù)中按冰凍病理診斷需調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)前應(yīng)告知患者或委托人。2. 對手術(shù)離體組織做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。3. 麻醉科主任具副高以上職稱。現(xiàn)場檢查：(1) 查麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺(tái)配置情況。查文件：(1) 麻醉及鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理相關(guān)制度。〔六〕鎮(zhèn)痛治療管理31. 有術(shù)后疼痛、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)。2. 落實(shí)麻醉前與患方有效溝通，告知麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、利弊和其它可供選擇方案，并簽署知情同意書?！捕晨剖以O(shè)置和效勞管理21. 麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例為 2：1 以上；每張手術(shù)臺(tái)至少配備1名主治醫(yī)師以上的麻醉專職人員?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“非方案再次手術(shù)〞 年度匯總分析、評(píng)價(jià)和反響的記錄。〔五〕正確書寫手術(shù)記錄21. 手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄〔主刀醫(yī)師簽名〕與術(shù)后首次病程錄，包括假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式理由、上級(jí)醫(yī)師意見，告知患方術(shù)式變更情況以及術(shù)后診斷等。 查文件：(1) 圍手術(shù)期管理制度。5. 定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度〞 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預(yù)防和控制措施的相關(guān)記錄。(3) 查外院會(huì)診相關(guān)資料。(2) 查管理部門病史督查記錄。(2) 查質(zhì)量分析及講評(píng)記錄，重點(diǎn)突出急危重患者救治。　★〔二〕人員資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，到達(dá)?急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求?，有考核記錄。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。鼓勵(lì)用 、網(wǎng)絡(luò)、短信告知患者檢查結(jié)果。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識(shí)和防控措施落實(shí)情況。(2) 查院感科對重點(diǎn)部門院感采樣監(jiān)測記錄。(3) 查醫(yī)院感染管理科的設(shè)置和人員配置。查文件：(1) 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度。2. 建立手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，實(shí)施動(dòng)態(tài)、長效管理。4. 逐步增加試點(diǎn)專業(yè)、病種、入徑人數(shù)，進(jìn)行質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，有橫向與縱向比擬，并持續(xù)改進(jìn)?！参濉迟|(zhì)量與平安教育51. 醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理的培訓(xùn)，參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評(píng)、反響的資料，有評(píng)價(jià)信息反響渠道?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個(gè)臨床科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理方案、目標(biāo)和小結(jié)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的相關(guān)制度。(2) 抽考2名檢驗(yàn)人員知曉情況。2. 患者口服藥、注射用藥加強(qiáng)核對，確保平安?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)院感控制根本要求(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、標(biāo)準(zhǔn)程序。護(hù)士接口頭臨時(shí)醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙人核查?！伯a(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間〕。(2) 查投訴檔案的完整性。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方〞調(diào)解機(jī)制。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實(shí)。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書。4. 聘請社會(huì)監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價(jià)格及收費(fèi)監(jiān)督和投訴，公示價(jià)格舉報(bào)和效勞監(jiān)督 。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞單位。二、優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿效勞活動(dòng)(12分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕優(yōu)化門診流程，縮短候診時(shí)間41. 優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時(shí)間，有患者就診效勞流程。2. 探索門診和出院患者復(fù)診的中長期預(yù)約管理方法，有逐步提高預(yù)約比例的措施。5．執(zhí)行政府指令，承當(dāng)對口支援縣醫(yī)院〔或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)〕及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。6. 積極落實(shí)各項(xiàng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。 3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞渠道。2. 公開出診信息，提供咨詢效勞。 。(5) 查急診全天候連續(xù)效勞情況。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無醫(yī)保管理的?！布妗陈毑块T和人員。物價(jià)員提供咨詢效勞。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評(píng)資料中有無維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。查文件：(1) 投訴管理制度。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績效考核的相關(guān)資料。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，按照手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的記錄。 　　〔二〕主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療平安管理51. 主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療平安管理，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。(2) 查院長辦公會(huì)記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案。(2) 查2個(gè)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄。 (2) 抽考重點(diǎn)部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與平安管理評(píng)估分析情況，至少每月1次。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組組成的相關(guān)文件。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示?，F(xiàn)場檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。(4) 查醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反響的資料。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實(shí)施。〔七〕醫(yī)療廢物處置管理31. 制定醫(yī)療廢物管理制度。4. 有咨詢效勞臺(tái)、便民效勞中心和預(yù)約中心，各窗口效勞標(biāo)示清晰，有專人效勞。(3) 查5份門診病史的書寫標(biāo)準(zhǔn)情況。2. 科主任具副高以上職稱,護(hù)士長具主管護(hù)師以上職稱和 2 年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)?！铩菜摹臣本仍O(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品符合?急診科儀器設(shè)備及藥品配置根本標(biāo)準(zhǔn)?，有心電圖機(jī)、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡易呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、血液凈化裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機(jī)，并處于備用狀態(tài)。二十四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (15分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法 評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕落實(shí)三級(jí)查房，標(biāo)準(zhǔn)診療行為71. 三級(jí)醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。6. 醫(yī)務(wù)處〔科〕有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見。現(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書完成情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時(shí)性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(2) 查2份分次手術(shù)病史〔在手術(shù)方案或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄〕。2. 實(shí)施麻醉藥品管理制度，相關(guān)記錄完整。3. 麻醉全過程記入病史/麻醉單。2. 醫(yī)師掌握操作規(guī)程，使用合格的鎮(zhèn)痛治療器材與藥品，記錄鎮(zhèn)痛治療效果。有麻醉效果評(píng)定記錄。查文件：(1) 麻醉藥品管理制度。2. 制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。〔六〕離體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開具醫(yī)囑?！　踩郴颊咧橥?1. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、 等多種形式。2. 患者住院指征明確，診療行為標(biāo)準(zhǔn)，診療方案適宜，為患者提供同質(zhì)化效勞。3. 有急診通訊裝置〔 、傳呼機(jī)、對講機(jī)等〕。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場所。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報(bào)告?，F(xiàn)場檢查(1) 抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5個(gè)病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)或教育相關(guān)資料。〔三〕建立診療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基〞培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程〔SOP〕，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)〔每年至少2次〕。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善?！踩翅t(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門〔如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等〕，職責(zé)明確，工作制度完善?，F(xiàn)場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。十三、建立臨床“危急值〞報(bào)告制度(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值〞報(bào)告制度和工作流程。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標(biāo)準(zhǔn)。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否標(biāo)準(zhǔn)。2. 對重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識(shí)不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶〞。第二局部 患者平安目標(biāo)〔100分〕八、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕對患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對門診和住院患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責(zé)。現(xiàn)場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。2. 建立倫理委員會(huì)，有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢效勞，費(fèi)用明細(xì)清單〔 “一日清〞賬單〕。(3) 查病史中自費(fèi)工程告知單和患方簽名?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評(píng)價(jià)處理緊急事件的反響能力。做到室內(nèi)環(huán)境無煙頭、空氣無煙味?，F(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。 現(xiàn)場檢查：(1) 查預(yù)約診療登記資料〔包括： 、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場〕。8．在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調(diào)查滿意度≥85%。3．承當(dāng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。第二類指標(biāo) 準(zhǔn) 入 標(biāo) 準(zhǔn)〔100分〕編號(hào)評(píng)審工程分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果 得分1核定床位數(shù)101.≥500張 10分2. 500張 0分核定床位= 張　2床位使用率101.≥90% 10分2.≥85%