【正文】 。現(xiàn)場檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。(3) 查導(dǎo)診員工作情況及效勞標(biāo)準(zhǔn)知曉情況。(5) 查醫(yī)院志愿效勞記錄：醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)、 社會志愿者進(jìn)醫(yī)院等資料。，醫(yī)務(wù)人員均能主動及時對吸煙人員進(jìn)行勸阻。查文件：(1) 控?zé)煿ぷ骷蔼剳偷南嚓P(guān)制度。(2)查控?zé)煷胧┑穆鋵嵡闆r和職能部門日常督查、改進(jìn)記錄。(4)查醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的控?zé)熜Ч同F(xiàn)場勸阻情況。2. 緊急救治的危重患者實行“先搶救后付費〞。 4. 急診各部門提供全天候連續(xù)效勞。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞單位。★〔二〕急危重癥患者就診管理51. 加強急診預(yù)檢、分診管理，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實首診負(fù)責(zé)制。3. 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等重點病種緊急救治流程與標(biāo)準(zhǔn)，流程上墻。4. 制定并落實緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機制。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會診相關(guān)制度。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實情況。(4) 重大搶救和急危重癥患者分流執(zhí)行情況的相關(guān)資料。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進(jìn)效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。(2) 跟蹤1名經(jīng)急診入院的住院患者和1名轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院患者，查效勞流程和交接情況?！捕硺?biāo)準(zhǔn)出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求書寫并保存。3. 出院時患者提出需復(fù)印病歷中的客觀資料時，準(zhǔn)予復(fù)印。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。五、醫(yī)療保險效勞和價格管理(15分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)保效勞管理21. 有專〔兼〕職部門或人員負(fù)責(zé)醫(yī)保管理。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費用的診療工程。5. 本市醫(yī)?；颊唛T急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達(dá)指標(biāo)。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(4) 查現(xiàn)場持卡患者就診結(jié)算方式。★〔二〕醫(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)?？傎M用比例不超過醫(yī)保局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用比例?！踩硟r格公示和收費管理31. 公示效勞價格：收費工程編碼、工程名稱和價格標(biāo)準(zhǔn)。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價格、費用查詢和費用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單。4. 聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費監(jiān)督和投訴，公示價格舉報和效勞監(jiān)督 ?，F(xiàn)場檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價格公示途徑，價格變更時及時公示。(3) 查2 位住院患者對費用查詢知曉情況。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。六、維護(hù)患者的合法權(quán)益(15分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕患方的知情權(quán)和選擇權(quán)51. 制定醫(yī)患溝通制度，告知患者與家屬應(yīng)有權(quán)利和義務(wù)。3. 患者和其法定代理人對病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險等有知情權(quán)，對治療措施有選擇權(quán)。4. 將維護(hù)患方權(quán)益列為患者滿意度調(diào)查的重要內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(3) 抽查5例相關(guān)病史的知情同意書?！捕硨嶒炐耘R床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對象的實驗性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。有實驗性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會審定。4. 遵循自愿免費原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進(jìn)行臨床試驗，并保護(hù)患者隱私。現(xiàn)場檢查：(1) 查倫理委員會審查記錄。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對實驗性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。(5) 查有無保護(hù)患者隱私的相關(guān)措施。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。4. 制定尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)制度，相關(guān)員工應(yīng)知曉并予以落實。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。門診“一人一診室〞，診療、檢查時有遮隔。(3) 現(xiàn)場詢問2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣〔如飲食習(xí)慣等〕措施的落實情況。2. 職工對維護(hù)與尊重患者權(quán)益有充分認(rèn)識。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。2. 設(shè)專職接待部門及專職人員，職責(zé)明確。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。4. 配合推進(jìn)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，探索“第三方〞調(diào)解機制。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。投訴接待室有無配置完善的錄音錄像設(shè)施。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機制的實施情況。2. 在醫(yī)院顯著位置公布投訴渠道、流程、 、信箱和上級部門投訴 。(2) 查投訴處理流程的公示情況。2. 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。(2) 查投訴檔案的完整性。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報情況。2. 可選擇使用醫(yī)?？ā⒕驮\卡或新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證等作為唯一身份標(biāo)識。查文件：(1) 患者身份識別相關(guān)制度。抽查門診放射、生化檢驗、核醫(yī)學(xué)檢查條形碼使用情況。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對程序，至少同時使用2種患者身份識別方法。查文件：(1) 醫(yī)院查對制度。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況?！伯a(chǎn)房與新生兒室/科；手術(shù)/麻醉與病房、 ICU ；急診與病房、手術(shù)室、ICU 之間〕?！铩菜摹场巴髱Ж曌R別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識別標(biāo)示的相關(guān)制度。查文件：(1) “腕帶〞識別相關(guān)制度。(2) 現(xiàn)場詢問2位員工對使用“腕帶〞標(biāo)示知曉情況。現(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門督導(dǎo)記錄和對督導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行分析的資料。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動中，醫(yī)師下達(dá)書面醫(yī)囑，書寫標(biāo)準(zhǔn),不采用口頭或 通知方式下達(dá)醫(yī)囑?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)2例查房時下達(dá)醫(yī)囑情況，執(zhí)行情況是否標(biāo)準(zhǔn)。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的分析資料。護(hù)士接口頭臨時醫(yī)囑后，應(yīng)完整復(fù)述并得醫(yī)生確認(rèn)，執(zhí)行時實施雙人核查?，F(xiàn)場檢查：(1) 考核2個病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實施急危重患者搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況。十、執(zhí)行手術(shù)平安核查，防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕手術(shù)平安核查與工作流程51. 制定“手術(shù)平安核查、風(fēng)險評估〞制度并建立工作流程。3. 醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部實施監(jiān)管，有表達(dá)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查相關(guān)記錄5份?！铩捕呈中g(shù)部位識別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識別標(biāo)示制度并建立工作流程。查文件：(1) 手術(shù)部位識別標(biāo)示制度。(2) 詢問2位患者參與情況?！?十一、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實院感控制根本要求(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)施51. 制定手部衛(wèi)生管理制度、標(biāo)準(zhǔn)程序。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查手衛(wèi)生“六步法〞程序的知曉情況?！　　铩捕呈中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反響。(2) 根據(jù)監(jiān)管流程查職能部門的監(jiān)管記錄、反響資料，記錄中應(yīng)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容，提供典型案例。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存方法的相關(guān)規(guī)章制度。查文件：(1) 特殊藥品管理使用的相關(guān)制度。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識。2. 患者口服藥、注射用藥加強核對，確保平安。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對制度，考查2個病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對程序是否標(biāo)準(zhǔn)。2. 檢驗科保存臨床“危急值〞處理記錄。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值〞報告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。查文件：(1) “危急值〞報告制度。(2) 抽查2個相關(guān)科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對5個“危急值〞記錄數(shù)值，重點是急診科、手術(shù)室、ICU。抽查2名檢驗人員對 “危急值〞檢驗工程及內(nèi)容的知曉情況。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、心肌酶譜等。(2) 抽考2名檢驗人員知曉情況。 2. 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者，使用警示標(biāo)識，制定防范措施。查文件：(1) 防范患者跌倒/墜床的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。(2) 護(hù)理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。2. 制定壓瘡診療及護(hù)理規(guī)程。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5例患者相關(guān)壓瘡風(fēng)險評估記錄，相關(guān)護(hù)理措施和記錄?！　∈?、主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的相關(guān)制度。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對報告途徑的知曉情況。　　〔二〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件鼓勵措施4建立醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告?，F(xiàn)場檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施的落實情況。41. 利用醫(yī)療平安信息資源，制定改進(jìn)醫(yī)療平安工作方案〔每年1次〕和具體的改進(jìn)措施〔每年2次〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。(3) 查改進(jìn)的相關(guān)案例。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案。(2) 詢問2位患者對診療方案的理解與知曉情況。2. 鼓勵患者向藥學(xué)人員詢問平安用藥的信息。(2) 查2名患者對術(shù)前和介入前告知內(nèi)容的知曉情況?！　?第三局部 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)〔450分〕 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會。每年至少召開 2 次會議，定期研究醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)問題，提出改進(jìn)措施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查各委員會會議記錄?！铩捕辰⑨t(yī)療質(zhì)量管理體系61. 建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和平安工作?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院質(zhì)量管理框架圖，院長每年與科主任簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?。(3) 現(xiàn)場訪談，院長對醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)的設(shè)想。2. 質(zhì)量管理部門制定年度工作方案。4. 每季度開展全院醫(yī)療質(zhì)量講評并提出改進(jìn)措施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理部門年度工作方案。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評記錄，訪談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。護(hù)士長負(fù)責(zé)科室〔病區(qū)〕護(hù)理質(zhì)量。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作方案和目標(biāo)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個臨床科室質(zhì)量管理小組的組成和年度質(zhì)量管理方案、目標(biāo)和小結(jié)。(3) 詢問科主任對質(zhì)量管理工作〔方案、目標(biāo)、存在問題及改進(jìn)措施〕的知曉情況。2. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和平安的核心制度，確保內(nèi)涵質(zhì)量。3. 承當(dāng)市級干保任務(wù)的老年病科的各項管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室〔病區(qū)〕相關(guān)制度落實情況〔六本臺賬〕?！铩捕翅t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療效勞質(zhì)量重點監(jiān)控指標(biāo)，職能部門追蹤過程質(zhì)量，定期評價，提出改進(jìn)措施。至少每季度1次講評分析，并有評價信息反響渠道。4. 制定重點部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門對醫(yī)療質(zhì)量重點指標(biāo)、重要環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控分析、講評、反響的資料，有評價信息反響渠道。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。2. 開展“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓(xùn)考核，各科室針對不同層次及專業(yè)的衛(wèi)技人員開展培訓(xùn)及考核，每年1次，培訓(xùn)考核合格率100%。(2) “三基〞培訓(xùn)考核制度。(2) 查2個科室 “三基〞考核記錄。評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風(fēng)險管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的制度〔醫(yī)療風(fēng)險識別、分析、處理和監(jiān)控等〕。3. 職能