20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-在線瀏覽
2024-11-01 01:36本頁面
【正文】 查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行情況。,18.6考核(kǎoh233。（3分）,建立借閱、復(fù)印病歷(b236。)資料制度，有相關(guān)資料。 1分 建立復(fù)印病歷登記本，有相關(guān)資料記錄。,二級(jí)綜合(zōngh233。,一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的制定原則,嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī) 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。 符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣(x237。n)和工作程序，具有可操作性。,二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的設(shè)計(jì),單項(xiàng)否決 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政(x237。ng)管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。,第十四頁，共四十六頁。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門(b249。n)規(guī)定中所涉及的責(zé)任。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。,非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷(quēxi224。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。,三、操作程序,1.醫(yī)療、護(hù)理文書(w233。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評(píng)定病歷等級(jí)。,3. 用于病歷的終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(p237。)： 31 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共17條） 兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 乙級(jí)病歷 三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級(jí)病歷 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分 33 項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表項(xiàng)目 的標(biāo)準(zhǔn)分值。,34 對(duì)復(fù)雜疑難病人(b236。n)病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加35分。,四、《標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的設(shè)計(jì),評(píng)估的方法 A：?jiǎn)雾?xiàng)否決(fǒuju233。,五、評(píng)估(p237。ngl236。,病歷(b236。)首頁,14 主要診斷填寫錯(cuò)誤 3分 15 缺科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字(qiān z236。,病歷(b236。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項(xiàng) 112 出院情況(q237。ng)欄未填寫或填寫缺陷 0.5/項(xiàng) 113 院內(nèi)感染欄未填 2分 114 藥物過敏欄未填或填寫錯(cuò)誤 2分 115 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第二十三頁，共四十六頁。 yu224。xǐ)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 23 入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成,第二十四頁，共四十六頁。 yu224。o sh249。,入院(r249。n)記錄,29 無體格檢查 4分 210 體格檢查記錄有缺陷，遺漏(y237。u)標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無?？茩z查 3分,第二十六頁，共四十六頁。 yu224。,3. 病程(b236。ng)記錄 50分 41項(xiàng),31
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