【正文】 息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運行情況。n)和工作程序，具有可操作性。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。,四、《標準(biāozhǔn)》的設計,評估的方法 A：單項否決(fǒuju233。 yu224。,3. 病程(b236。ng)記錄,39 無特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字 311 中等以上(yǐsh224。,病程(b236。,出院(chū yu224。,謝謝(xi232。319 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成。)的原則性錯誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁，共四十六頁。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁，共四十六頁。,病程(b236。ngm237。u)標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無?？茩z查 3分,第二十六頁，共四十六頁。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項 112 出院情況(q237。,34 對復雜疑難病人(b236。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。,一、《評估標準(biāozhǔn)》的制定原則,嚴格執(zhí)行法律法規(guī) 突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。)的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。ngyu225。ng 224。,第二頁，共四十六頁。,四、醫(yī)療(yīli225。zhěn)、住院患者就診記錄/住院病案，有相關(guān)資料。 1分 疾病、手術(shù)分類編碼準確率50% 1分 住院病案提取正確率100% 1分 病案借閱歸還率100% 1分,第六頁，共四十六頁。,考核病案質(zhì)量 逐步采用計算機進行(j236。ngl236。 單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。nshū)質(zhì)量各設百分制進行評價。)首頁 10分 15項 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 12. 傳染病漏報 13. 血型書寫錯誤,第二十一頁，共四十六頁。n)記錄,24 無主訴 3分 25 無現(xiàn)病史 4分 26 現(xiàn)病史描述(mi225。,病程(b236。,317 無手術(shù)記錄 318 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄 319 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成 320 未記錄死者家屬是否(sh236。,病程(b236。ngq237。二級綜合醫(yī)院評審標準 實施細則及評判標準。18.6.1建立借閱、復印病歷資料制度，有相關(guān)資料。,輔助(fǔzh249。ng)記錄,339 缺出院(chū yu224。,病程(b236。ng)記錄,33 患者入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次(shǒu c236。)有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無既往史/家族史/個人史 1分/項,第二十五頁，共四十六頁。ngl236。,第十七頁，共四十