【正文】 息的查詢系統(tǒng)，使查閱病案便利、準(zhǔn)確、快捷，檢查各系統(tǒng)的運(yùn)行情況。n)和工作程序，具有可操作性。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒(méi)有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。,四、《標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的設(shè)計(jì),評(píng)估的方法 A：?jiǎn)雾?xiàng)否決(fǒuju233。 yu224。,3. 病程(b236。ng)記錄,39 無(wú)特殊檢查、治療同意書(shū)（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書(shū)無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書(shū)或患者（委托人）簽字 311 中等以上(yǐsh224。,病程(b236。,出院(chū yu224。,謝謝(xi232。319 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。)的原則性錯(cuò)誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。,病程(b236。ngm237。u)標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無(wú)?？茩z查 3分,第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。)首頁(yè),110 出院診斷未填寫(xiě) 2分 111 出院診斷填寫(xiě)有缺陷 0.5/項(xiàng) 112 出院情況(q237。,34 對(duì)復(fù)雜疑難病人(b236。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺(jué)，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。,一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的制定原則,嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī) 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。)的病案庫(kù)房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。ngyu225。ng 224。,第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、醫(yī)療(yīli225。zhěn)、住院患者就診記錄/住院病案，有相關(guān)資料。 1分 疾病、手術(shù)分類編碼準(zhǔn)確率50% 1分 住院病案提取正確率100% 1分 病案借閱歸還率100% 1分,第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。,考核病案質(zhì)量 逐步采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行(j236。ngl236。 單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。nshū)質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。)首頁(yè) 10分 15項(xiàng) 11. 首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě) 12. 傳染病漏報(bào) 13. 血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤,第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。n)記錄,24 無(wú)主訴 3分 25 無(wú)現(xiàn)病史 4分 26 現(xiàn)病史描述(mi225。,病程(b236。,317 無(wú)手術(shù)記錄 318 死亡病歷，缺死亡前的搶救記錄 319 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成 320 未記錄死者家屬是否(sh236。,病程(b236。ngq237。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。18.6.1建立借閱、復(fù)印病歷資料制度，有相關(guān)資料。,輔助(fǔzh249。ng)記錄,339 缺出院(chū yu224。,病程(b236。ng)記錄,33 患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次(shǒu c236。)有缺陷 3分 27 主訴與現(xiàn)病史不符 2分 28 無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史 1分/項(xiàng),第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngl236。,第十七頁(yè)，共四十