20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-閱讀頁(yè)
2024-11-01 01:36本頁(yè)面
【正文】 缺首次(shǒu c236。)病程記錄中無(wú)診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計(jì)劃之一者 32 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成,第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngch233。)查房記錄 ★缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案） 34 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄,第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngch233。ngm237。,病程(b236。ng)記錄,39 無(wú)特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字 311 中等以上(yǐsh224。,病程(b236。ng)記錄,313 無(wú)麻醉同意書或麻醉同意書無(wú)患者/家屬(jiāshǔ)、醫(yī)師簽名 314 無(wú)麻醉記錄 315 無(wú)手術(shù)同意書或手術(shù)同意書無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽名 316 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。 fǒu)同意尸檢的意見(jiàn)及簽字,第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngch233。d242。,病程(b236。ng)記錄,328 無(wú)術(shù)后首次病程記錄 5分 329 無(wú)階段小結(jié)(xiǎoji233。,病程(b236。ng)記錄,335 無(wú)上級(jí)(sh224。)醫(yī)師常規(guī)查房的記錄 3分 336 無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分 337 術(shù)后三天內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)生或術(shù)者查房 記錄 3分 338 術(shù)后三天內(nèi)無(wú)連續(xù)病程記錄 3分,第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngch233。n)前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。n)記錄 10分 10項(xiàng),41 缺出院（死亡）記錄 42 未按時(shí)完成(w225。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄，無(wú)新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。n)記錄,44 出院記錄無(wú)主要(zhǔy224。,出院(chū yu224。jiān)不具體或與醫(yī) 囑、體溫單時(shí)間不符 2分 48 死亡記錄中死亡原因不明確 2分 49 出院記錄缺醫(yī)師簽名 2分 410 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。)檢查 5分 6項(xiàng),51 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報(bào)告 52 住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 1分 53 醫(yī)囑與病情(b236。ng)不符 2分 54 有創(chuàng)檢查、診療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功） 3分/項(xiàng),第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。)檢查,55 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程(b236。ng)不吻合 2分 56 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第四十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。)的原則性錯(cuò)誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。ngl236。,謝謝(xi232。,內(nèi)容(n232。ng)總結(jié),二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。病案質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法：（見(jiàn)附件：68表）。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣(x237。n)和工作程序，具有可操作性。319 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。
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