【正文】 系統(tǒng)，能有效地識別預(yù)警信息。 【A】符合“B”，并 1.根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)。,第五十一頁，共七十七頁。有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策(zh232。)。 【C】 1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。 【B】符合“C”，并 1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤。,七、投訴(t243。)管理,（一）貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。n ch225。 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 【B】符合“C”，并 1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價(jià)的記錄。,妥善處理醫(yī)療糾紛。 2.有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 【B】符合(f)“C”，并 1.以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。 【A】符合“B”，并 1.建立發(fā)言人制度。,第五十四頁，共七十七頁。)投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布(gōngb249。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 【B】符合“C”，并 建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。,第五十五頁，共七十七頁。 【C】 1.建立患者及員工投訴渠道。 3.根據(jù)投訴情況(q237。ng)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。 【A】符合“B”，并 通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。,（四）對全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。 【B】符合“C”，并 開展典型案例教育。oguǒ)評價(jià)。,第三章 患者(hu224。w249。,十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)(ch237。)改進(jìn),（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合 《綜合醫(yī)院(yīyu224。n)康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動。 （三）鼓勵康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。,第五十九頁，共七十七頁。b236。 2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格，開展(kāizhǎn)服務(wù)項(xiàng)目和診療技術(shù)符合相關(guān)規(guī)范。 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。,（一）實(shí)施(sh237。精神科設(shè)置獲衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，取得執(zhí)業(yè)許可登記，服務(wù)范圍明確。,【C】 1.有精神病患者入院評估、住院(zh249。n)說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程。 3.對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，相關(guān)人員對制度與規(guī)范的知曉率100%。 2.向患者的監(jiān)護(hù)人充分說明并履行書面知情同意手續(xù)。,（二）依據(jù)服務(wù)的范圍(f224。i)，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。,【C】 1.有醫(yī)師根據(jù)患者病情評估結(jié)果(jiē guǒ)，實(shí)施適宜的住院醫(yī)療保護(hù)措施的制度與流程。3.有住院患者使用隔離的制度與流程。5.執(zhí)行上述制度與流程，并在病歷中完整記載。7.有精神科急救醫(yī)療的流程和設(shè)施。 2.科室有自查、評價(jià)、分析、反饋、整改。 【A】符合“B”，并 記錄完整、各項(xiàng)措施落實(shí)到位，有持續(xù)改進(jìn)。o)保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療(yīli225。,第六十二頁，共七十七頁。 【C】 1.有為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的管理制度和流程。 3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 2.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題(w232。)督促整改。,（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供(t237。,第六十三頁，共七十七頁。 【C】 1.有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案與流程。 3.各項(xiàng)防范措施落實(shí)到位。 【A】符合“B”，并 制度得到(d233。o)嚴(yán)格執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)得到(d233。o)有效防范。,◆預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。 2.精神科醫(yī)師知曉與遵循履職要求。n)負(fù)責(zé)院內(nèi)精神科會診及處理服務(wù)。 【A】符合“B”，并 用案例與數(shù)據(jù)體現(xiàn)精神科在綜合醫(yī)院最重要的功能，以及與各科臨床合作的業(yè)績。,◆為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會診服務(wù)。)及以上職稱醫(yī)師，為其它科患者提供精神科疾病會診服務(wù)。 【B】符合“C”，并 1.抽查會診記錄填寫符合規(guī)范要求。 【A】符合“B”，并 職能部門及“精神科”主任對會診質(zhì)量有評價(jià)記錄，并有改進(jìn)措施。,【C】 1.有為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的制度。 3.有精神病患者出院后隨訪制度并落實(shí)。 【A】符合“B”，并 1.患者及家屬、授權(quán)委托人知曉并理解出院指導(dǎo)的內(nèi)容(n232。ng)。,（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)(zhǐdǎo)與隨訪,第六十七頁，共七十七頁。z233。 2.有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。 【B】符合“C”，并 對各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范定期修訂并組織再培訓(xùn)。,（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組(xiǎozǔ)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。,◆運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。（2）患者使用隔離的的例數(shù)。（4）住院患者發(fā)生壓瘡的例數(shù)。（6）自殺、沖動行為、私自離院等情況發(fā)生的例數(shù)。 【B】符合“C”，并 定期評價(jià)院內(nèi)精神科會診及處理服務(wù)(f)品質(zhì)。,第六十九頁，共七十七頁。)的重點(diǎn),一、一類(yī l232。,一些要掌握(zhǎngw242。 三基考試（10+10+10）：現(xiàn)場隨機(jī)抽30名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基理論考試，參考人員成績(ch233。)必須80分以上； 現(xiàn)場模擬演習(xí)（院前、院內(nèi)急救）,“綠色通道”是否暢通；救護(hù)車藥械是否齊全、出診是否及時(shí)。（抽考人員為45歲以下臨床一線醫(yī)務(wù)人員）,第七十一頁，共七十七頁。比較重要的制度如 醫(yī)患溝通制度、病歷復(fù)印制度、 “危急值”制度、不良事件與安全隱患報(bào)告(b224。o)制度。,1抽查醫(yī)務(wù)人員對院務(wù)公開內(nèi)容的熟悉程度 1新技術(shù)有無審批或追蹤管理 1查處方合格率，抗菌藥物使用情況 1毒麻藥品管理：檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關(guān)制度,②抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關(guān)規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師資質(zhì)與簽名是否符合規(guī)定；③考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；④檢查醫(yī)院麻精藥品培訓(xùn)考核情況。o)用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進(jìn)行管理與貯存。,第七十三頁，共七十七頁。 2查驗(yàn)執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗(yàn)其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。 2考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能科室負(fù)責(zé)人、部分科主任、護(hù)士長，了解對醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章知識的知曉情況。nzh224。 2現(xiàn)場抽查３名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員各１人），對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)知程度,第七十四頁，共七十七頁。nx237。 2現(xiàn)場考核，重點(diǎn)考核以下指標(biāo)：①急診一般檢驗(yàn)項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（臨床檢驗(yàn)30分鐘、生化60分鐘）；②住院病人一般檢查項(xiàng)目出報(bào)告時(shí)間（24小時(shí)）；③放射檢查出報(bào)告時(shí)間（急診30分鐘、平診24小時(shí)）；④細(xì)菌學(xué)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天。 2現(xiàn)場抽查科室，查閱醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格資料，抽查人員花名冊及醫(yī)師資格證書、執(zhí)業(yè)證書。 抽考10名行政、臨床、后勤人員，對制度和崗位職責(zé)的掌握情況；,第七十五頁，共七十七頁。 xie)各位 敬請指正,第七十六頁，共七十七頁。ir243。ili224。排班表（*無執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格不能單獨(dú)排班）。2009年以來年醫(yī)療質(zhì)量萬里行實(shí)施方案。1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。1向職工查問醫(yī)院分配方案（職工滿意度）。