【正文】 、推拿（如本院中醫(yī)科開展此類治療，康復(fù)醫(yī)學(xué)科可不開展）。n chu225。,第四十四頁，共七十七頁。ng)任務(wù),1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。,一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)(r232。 2.臨床科室主任均具有主治醫(yī)師以上職稱，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。,第二章 醫(yī)院(yīyu224。 【B】符合“C”，并 1.針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連 貫性。 【C】 1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。,第四十九頁，共七十七頁。 【A】符合“B”，并 有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進(jìn)門診工作。 2.工作人員能夠及時識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。u s249。 5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 【C】 1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2.持續(xù)改進(jìn)有成效。 3.規(guī)范投訴處理程序。ngku224。 【A】符合“B”，并 有培訓(xùn)效果(xi224。x249。,十三、精神科疾病(j237。shī)精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。 【B】符合“C”，并 1.有精神醫(yī)學(xué)行為能力評估、住院說明、療效評估等均在病歷中規(guī)范、完整記錄。2.有住院患者使用物理約束的制度與流程。 3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。 2.相關(guān)科室為多科聯(lián)合診療服務(wù)提供支持。gōng)多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。 d224。 【B】符合“C”，并 1.科室指定專人(zhuānr233。 2.“精神科”主治及以上職稱醫(yī)師及相關(guān)臨床科負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉。 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題督促整改。)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理【C】 1.由科主任、護(hù)士長和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 【C】 1.制定科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃，有醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并組織實施：（1）住院患者使用物理約束的的例數(shù)。w249。)的重點(diǎn),二、二類指標(biāo) 抽查10名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行制度、法律法規(guī)考試《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。og224。,1查5名病人了解首診負(fù)責(zé)制，看有無推諉病人 查“危急值報告”制度的執(zhí)行情況，并查科室、急診等病區(qū)護(hù)士工作站“危急值”記錄情況。,2隨機(jī)抽查5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行(j236。,謝謝(xi232?？浦魅喂芾硎謨裕剖夷甓裙ぷ饔媱?、年度總結(jié)資料）。③放射檢查出報告時間（急診30分鐘、平診24小時）,第七十七頁，共七十七頁。o)準(zhǔn)備。抽查本院醫(yī)、護(hù)、技人員10人執(zhí)業(yè)證。o)《廣西壯族自治區(qū)病歷書寫規(guī)范（第三版）》中《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行考核，病歷甲級率≥90%。 1醫(yī)院感染職業(yè)暴露防護(hù)：考查醫(yī)務(wù)人員銳器傷、HIV、HBV、HCV等職業(yè)暴露的報告及處理制度是否落實；查看暴露情況登記，完好防護(hù)效果和發(fā)病情況的追蹤記錄。,現(xiàn)場抽查科主任進(jìn)行示范性三級查房 現(xiàn)場抽查提問核心制度、崗位職責(zé)。i)指標(biāo) 醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定二級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)（≥100） 使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動； 未按時完成《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗； 無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故； 醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故； 醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須驗收合格，取得自治區(qū)衛(wèi)生廳發(fā)放的《醫(yī)院消毒供應(yīng)室合格證》 ； 出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；,第七十頁，共七十七頁。 2.相關(guān)人員知曉相關(guān)制度和本崗位的履職要求。,第六十八頁，共七十七頁。,◆有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)(f249。 2.在評估患者及家屬、授權(quán)委托人認(rèn)知能力的基礎(chǔ)上，運(yùn)用有效的溝通方式，使患者和家屬、授權(quán)委托人掌握出院后康復(fù)治療與護(hù)理事項。 【C】 1.醫(yī)院有制度與流程，明文規(guī)定由“精神科”主治(zhǔ zh236。 【C】 1.用制度和程序指導(dǎo)為其它科提供精神科會診及處理服務(wù)。 【B】符合“C”，并 有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題督促整改。 【A】符合“B”，并 有多科聯(lián)合診療療效評價，根據(jù)評價情況持續(xù)改進(jìn)診療工作。,◆為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。 【B】符合“C”，并 1.針對醫(yī)療保護(hù)措施可能導(dǎo)致的并發(fā)癥有預(yù)防措施。,第六十一頁，共七十七頁。 2.有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。 【A】符合“B”，并 無超范圍執(zhí)業(yè)，無違規(guī)情況。 （四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。) 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（★），落實醫(yī)院感染控制的基本要求 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報告制度（★） 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（★★） 十、患者參與醫(yī)療安全,第五十八頁，共七十七頁。 【C】 對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。 2.有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 【C】 1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,第五十三頁，共七十七頁。 3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。,第五十二頁，共七十七頁。ngc232。)與措施。 【B】符合“C”，并 1.門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。 【A】符合“B”，并 1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)。,（二）公開(gōngkāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。 4.有縮短患者等候時間的措施。 2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者＞30%。i)≥醫(yī)院崗位(gǎng w232。每床至少配備0.4名護(hù)士。,第四十五頁，共七十七頁。 （二）開展A、B、O血型及RH血型鑒定和不規(guī)則抗體檢查；有輸血管理制度，成分輸血率≥90%，紅細(xì)胞使用率≥80%。n chu225。tǒng)一般傷病、疼痛與功能障礙的康復(fù)，各種急慢性炎癥的康復(fù)。 （十）B超診斷在急診中的應(yīng)用。 （七）急腹癥鑒別(ji224。n)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審,第七章監(jiān)測指標(biāo)(zhǐbiāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)(zhǐbiāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價,第四十頁，共七十七頁。 二級醫(yī)院定位：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供(t237。)提供原件的五項內(nèi)容,科研成果 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表 病歷 院務(wù)會議紀(jì)錄 總值班(zh237。nji224。nji224。n)滿意度調(diào)查情況 工休會記錄本 關(guān)于糾正行業(yè)部正之風(fēng)記錄本 關(guān)于成立醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的文件、醫(yī)院治理醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)實施方案,第三十一頁，共七十七頁。nji224。n)記錄,危重病人搶救記錄本 疑難病例討論記錄本 術(shù)前討論記錄本 {手術(shù)科室} 會診(hu236。,文件盒5：醫(yī)院(yīyu224。n)書寫、抗菌藥物管理等） 質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 科室質(zhì)控記錄本(各種醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價指標(biāo)，如病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)) 每月質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果,第二十三頁，共七十七頁。 b232。,第十九頁，共七十七頁。 各種應(yīng)急演練工作記錄、圖片資料： 內(nèi)容翔實、有具體時間、工作人員、結(jié)果等。nɡ)登記本，了解核心制度落實情況。 邀請兄弟(xiōngd236。 資料準(zhǔn)備:非常重要，要全院相對統(tǒng)一。 執(zhí)行有力：按實施方案要求安排時間檢查，對存在的問題匯總，反饋，有具體落實措施，有階段性總結(jié)。ngl236。領(lǐng)導(dǎo)分工明確(m237。),可選項目 ：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院