【正文】 十九頁，共九十七頁。 （四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手合格率≥95%，手術(shù)室100%,第五十五頁，共九十七頁。nzhě)安全,六、臨床“危急值”報(bào)告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院(yīyu224。,第三章 患者(hu224。nxī)與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn),一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療(zhěnli225。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(ch237。 4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。x249。o)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第六十九頁，共九十七頁。x249。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全(ānqu225。 （二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。 （四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。,第七十九頁，共九十七頁。,第八十頁，共九十七頁。)到位。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。 6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,追蹤(zhuīzōng)方法學(xué)的操作,追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 了解(liǎojiě)制度、流程、與實(shí)際操作過程 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度,第九十四頁，共九十七頁。,內(nèi)容(n232。確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。)準(zhǔn)備,改進(jìn)建議科學(xué)、準(zhǔn)確 主管部門準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn) 有爭議的問題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，獲得準(zhǔn)確、可靠信息 整改建議有依據(jù)(yīj249。,評(píng)審檢查(jiǎnch225。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。n)管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備(zhuāngb232。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2條核心條款 5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)(lu242。)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。nyu225。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃／方案。 （六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測(cè)有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。x249。o)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第七十四頁，共九十七頁。)改進(jìn),第七十一頁，共九十七頁。n)管理與持續(xù)改進(jìn),第六十八頁，共九十七頁。,第六十五頁，共九十七頁。 4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。ng)安全管理與持續(xù)改進(jìn),考核重點(diǎn) 質(zhì)量管理體系是否健全 是否有管理 管理方式是否科學(xué)(kēxu233。 （二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 （二）有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 （二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。,第五十六頁，共九十七頁。 （二）醫(yī)護(hù)人員在臨床診療(zhěnli225。)安全核查制度，防止手術(shù)(shǒush249。,第三章 患者(hu224。 （二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,第四十八頁，共九十七頁。,第三章 患者(hu224。 （四）有保護(hù)患者的隱私設(shè)施(sh232。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。 （四）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 （三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。 （二）急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。n yu225。 （四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。,第三十八頁，共九十七頁。,第二章 醫(yī)院(yīyu224。n)、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。,第二章 醫(yī)院(yīyu224。 （五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高(t237。n)，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 （六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。,第二十八頁，共九十七頁。,二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制 （一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 （二）臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置（包括，青光眼、白內(nèi)障、角膜病、眼外傷、眼底外科、眼底內(nèi)科、眼肌屈光、眼眶病與眼腫瘤、眼整形、小兒眼科、中醫(yī)眼科、麻醉科等）、人員(r233。 1.3.1.1 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃有實(shí)施方案專人負(fù)責(zé)作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。)管理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣,第二十一頁，共九十七頁。,第一章 堅(jiān)持(jiānch237。li224。,第十四頁，共九十七頁。,評(píng)審(p237。ng)只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則， 適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案,第九頁，共九十七頁。)—知識(shí)準(zhǔn)備,(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法——PDCA 循環(huán) P（Plan）計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)(hu243。i),（一）相關(guān)(xiāngguān)法律法規(guī),第六頁，共九十七頁。i)工作—組織準(zhǔn)備(zhǔnb232。)解讀,第一頁，共九十七頁。ng) 評(píng)審方針： 以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵 圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效 體現(xiàn)以病人為中心,第二頁，共九十七頁。) 全員知曉溝通工具 網(wǎng)絡(luò)、電話、簡報(bào)等,第四頁，共九十七頁。i),(二）醫(yī)院管理實(shí)施科學(xué)有效管理方法 用“以人為本，以病人為中心”的現(xiàn)代(xi224。未解決的問題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。,評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款(ti225。nɡ shěn)標(biāo)準(zhǔn)201111,本標(biāo)準(zhǔn)共7章64節(jié)，設(shè)置 341條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。nzhě)安全 10 27 28 3 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 19 131 287 12 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)