【正文】 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新完善。 2. 重點對醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸血、有創(chuàng)診療操作等〕進行檢查與評估，提出改進措施?！踩辰⒃\療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強化“三基〞培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程〔SOP〕，并對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)〔每年至少2次〕。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險防范和控制技能的培訓(xùn)方案并實施，1年至少2次?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)或教育相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查職能部門監(jiān)控相關(guān)工程的資料。現(xiàn)場檢查：(1) 查5個病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。查文件：(1) 單病種診療標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場檢查(1) 抽查3個科室醫(yī)師分級手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。(3) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)的管理資料。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報告。查文件：(1) 成立院感管理委員會文件、工作條例。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。2. 監(jiān)測本院各重點部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進行反響。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。2. 及時總結(jié)細菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反響。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點標(biāo)識清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離工作標(biāo)準(zhǔn)及正確使用消毒和防護用品的知曉情況。(2) 查掛號、劃價、收費、取藥、采血等效勞窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時調(diào)整?！铩踩抽T診質(zhì)量管理51. 門診各項規(guī)章制度齊全， 崗位職責(zé)明確。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨立設(shè)置，有專用診療場所。3. 設(shè)置急診搶救室、急診手術(shù)室和重癥監(jiān)護室。固定的醫(yī)師/護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護士人數(shù)的75%。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等根本技能操作。3. 有急診通訊裝置〔 、傳呼機、對講機等〕。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。2. 患者住院指征明確，診療行為標(biāo)準(zhǔn)，診療方案適宜，為患者提供同質(zhì)化效勞?？剖议g普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘到位。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、 等多種形式。(4) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療建議。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件上報〞記錄及分析。　〔三〕患者知情同意41. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。4. 管理部門有監(jiān)控評價記錄?！擦畴x體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測、治療、觀察與護理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開具醫(yī)囑?！铩财摺场胺欠桨冈俅问中g(shù)〞的監(jiān)管41. 醫(yī)院質(zhì)量管理的方案中，有“非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測、原因分析、反響控制體系和相關(guān)制度。2. 制定科室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。(3) 手術(shù)平安核查與風(fēng)險評估制度。查文件：(1) 麻醉藥品管理制度。查文件：(1) 麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估的相關(guān)制度。有麻醉效果評定記錄。4. 病員出入麻醉復(fù)蘇室按制度要求，實施標(biāo)準(zhǔn)的全程觀察，記錄完整、正確。2. 醫(yī)師掌握操作規(guī)程，使用合格的鎮(zhèn)痛治療器材與藥品，記錄鎮(zhèn)痛治療效果。2. 每張復(fù)蘇室床位配備吸氧、監(jiān)護設(shè)備〔包括無創(chuàng)血壓和指末氧飽和度〕，復(fù)蘇室配置搶救用藥和呼吸機〔≥1臺〕。3. 麻醉全過程記入病史/麻醉單。對高風(fēng)險擇期手術(shù)的麻醉進行麻醉前討論。2. 實施麻醉藥品管理制度，相關(guān)記錄完整。查文件：(1) 各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。(2) 查2份分次手術(shù)病史〔在手術(shù)方案或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史，術(shù)后診療相關(guān)內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。2. 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術(shù)前〔切皮前〕1小時內(nèi)使用，根據(jù)不同手術(shù)分別于術(shù)后 2472 小時內(nèi)停止使用?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書完成情況。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。6. 醫(yī)務(wù)處〔科〕有監(jiān)管措施與改進意見。(2) 查2個病區(qū)出院隨訪記錄。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。 〔二〕會診管理41. 制定各類會診管理制度，對會診時限、會診記錄、申請和承當(dāng)會診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會診質(zhì)量。二十四、住院診療管理與持續(xù)改進 (15分) 評審工程分值評審要點評審方法 評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕落實三級查房，標(biāo)準(zhǔn)診療行為71. 三級醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度。2. 制定急診患者優(yōu)先住院制度，保證需急診入院的患者及時收治?！铩菜摹臣本仍O(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品符合?急診科儀器設(shè)備及藥品配置根本標(biāo)準(zhǔn)?，有心電圖機、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機、簡易呼吸機、呼吸機、血液凈化裝置、心電監(jiān)護儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機，并處于備用狀態(tài)。(3) 查急診科醫(yī)師、護士梯隊結(jié)構(gòu)和資質(zhì)。2. 科主任具副高以上職稱,護士長具主管護師以上職稱和 2 年以上急診護理工作經(jīng)驗。2. 急診搶救與檢查半徑距離短，手術(shù)室、ICU等院內(nèi)緊急救治通道標(biāo)識明顯。(3) 查5份門診病史的書寫標(biāo)準(zhǔn)情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診科室設(shè)置。4. 有咨詢效勞臺、便民效勞中心和預(yù)約中心，各窗口效勞標(biāo)示清晰，有專人效勞。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護用品。〔七〕醫(yī)療廢物處置管理31. 制定醫(yī)療廢物管理制度。(4) 查院感科是否針對本院院感的問題采取必要措施與監(jiān)測，及時總結(jié)與反響。評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染爆發(fā)風(fēng)險控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實施。(4) 查醫(yī)院感染管理科專職人員和重點部門護士長參加專業(yè)知識培訓(xùn)的證書。(4) 查醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反響的資料。4. 醫(yī)院感染管理科獨立設(shè)置，每250張開放床位配備1名專職人員。現(xiàn)場檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報告資料，報告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等?，F(xiàn)場檢查：(1) 查開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示?！捕硢尾》N管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實施小組組成的相關(guān)文件?！擦辰⑨t(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫51. 職能部門監(jiān)控下述工程，有相關(guān)記錄：〔1〕合理用藥；〔2〕合理用血；〔3〕圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級；〔4〕醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告；〔5〕病案質(zhì)量；〔6〕醫(yī)療糾紛處理；〔7〕醫(yī)療護理過失。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報質(zhì)量與平安管理評估分析情況，至少每月1次。(3) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員對根本技能〔心肺復(fù)蘇等〕掌握情況。 (2) 抽考重點部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。(2) 查老年病科質(zhì)量管理和核心制度落實情況。(2) 查2個臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或科主任例會記錄。(2) 查院長辦公會記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進方案。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。 　　〔二〕主動邀請患者參與醫(yī)療平安管理51. 主動邀請患者參與醫(yī)療平安管理，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。2. 將改進措施納入管理制度，及時更新。 現(xiàn)場檢查：(1) 查主動報告醫(yī)療不良事件的記錄。3. 護理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實情況，并有記錄。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。現(xiàn)場檢查：(1) 查檢驗科“危急值〞處理記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。十二、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕 “毒、麻、精、放〞等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。醫(yī)護人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，按照手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手。(2) 抽查職能部門近3個月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進的資料。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。九、建立醫(yī)護人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕常規(guī)診療活動中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實醫(yī)囑管理制度。 現(xiàn)場檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識別措施，并查3個患者的交接記錄?！　　铩捕硣?yán)格執(zhí)行查對制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績效考核的相關(guān)資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查投訴 、信箱及上級部門投訴 的公示部位。查文件：(1) 投訴管理制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查對職工進行維護患方權(quán)益培訓(xùn)的相關(guān)資料。查文件：(1) 保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。(2) 查相關(guān)病史5例，有無責(zé)任者簽名和知情同意書。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測評資料中有無維護患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測評結(jié)果和改進措施。2. 制定維護與尊重患者權(quán)益的效勞標(biāo)準(zhǔn)與措施。物價員提供咨詢效勞。現(xiàn)場檢查：(1) 查本市醫(yī)?；颊咦再M藥品和自費工程總費用和醫(yī)?；颊呖傎M用?，F(xiàn)場檢查：(1) 有無醫(yī)保管理的專〔兼〕職部門和人員?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn) 科錄書寫標(biāo)準(zhǔn)。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。現(xiàn)場檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救治實例的相關(guān)資料。(5) 查急診全天候連續(xù)效勞情況。三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者(10分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕加強急診綠色通道管理51. 有完善的分診體系，實施急診分區(qū)救治，建立急救“綠色通道〞，標(biāo)識明顯，確保暢通。 。4. 倡導(dǎo)“志愿效勞在醫(yī)院〞活動，探索志愿效勞 的新模式。2. 公開出診信息，提供咨詢效勞。加強“號源〞管理，嚴(yán)管倒號牟利。 3. 建立與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞渠道。5．使用的藥品、植入性醫(yī)療器材和甲、乙類品目大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，無違規(guī)使用及擅自裝備情況。6. 積極落實各項控費措施，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用不合理增長。第一類指標(biāo) 必 備 標(biāo) 準(zhǔn)〔評審周期內(nèi)〕項 目主 要 內(nèi) 容通過效勞范圍效勞范圍覆蓋多個區(qū)域，為國家級、市級或區(qū)級醫(yī)療中心，承當(dāng)一定數(shù)量的外省〔市〕或周邊區(qū)域診療任務(wù)。5．執(zhí)行政府指令，承當(dāng)對口支援縣醫(yī)院〔或基層醫(yī)療機構(gòu)〕及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。4．嚴(yán)格執(zhí)行本市醫(yī)療效勞、藥品、醫(yī)療器械價格管理政策，無組織行為的重大違規(guī)收費情況。2. 探索門診和出院患者復(fù)診的中長期預(yù)約管理方法，有逐步提高預(yù)約比例的措施。3. 提倡預(yù)約掛號采取實名制。二、優(yōu)化門診流程，增加便民措施，開展志愿效勞活動(12分)評審工程分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕優(yōu)化門診流程，縮短候診時間41. 優(yōu)化門診流程，布局結(jié)構(gòu)合理，縮短候診時間，有患者就診效勞流程。3. 對高熱患者、重癥患者、70歲以上老人應(yīng)優(yōu)先 安排就診。(4)查醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的控?zé)熜Ч同F(xiàn)場勸阻情況。(4) 查是否為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞單位。 查文件：(1) 急診首診負(fù)責(zé)制、緊急搶救和會診相關(guān)制度。3. 制定轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接制度，確保病歷和檢查等資料的交接平安，保障診療的連續(xù)性。3. 出院時患者提出需復(fù)印病歷中的客觀資料時，準(zhǔn)予復(fù)印。5. 本市醫(yī)保患者門急診復(fù)診率不超過醫(yī)保局下達指標(biāo)。3. 全院藥品總收入占醫(yī)療總收入比例不超過48%。4. 聘請社會監(jiān)督員，接受對醫(yī)藥價格及收費監(jiān)督和投訴，公示價格舉報和效勞監(jiān)督 。六、維護患者的合法權(quán)益(1