【正文】 2. 醫(yī)師掌握操作規(guī)程，使用合格的鎮(zhèn)痛治療器材與藥品，記錄鎮(zhèn)痛治療效果。(3) 查5份復(fù)蘇記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查復(fù)蘇室床位和設(shè)備配置。4. 病員出入麻醉復(fù)蘇室按制度要求，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的全程觀察，記錄完整、正確。2. 每張復(fù)蘇室床位配備吸氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備〔包括無(wú)創(chuàng)血壓和指末氧飽和度〕，復(fù)蘇室配置搶救用藥和呼吸機(jī)〔≥1臺(tái)〕。(3) 查5份手術(shù)病史中麻醉效果評(píng)定記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史麻醉前風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意書(shū)。有麻醉效果評(píng)定記錄。3. 麻醉全過(guò)程記入病史/麻醉單。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔四〕麻醉與鎮(zhèn)痛管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理相關(guān)制度。(2) 抽查5份高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉記錄。查文件：(1) 麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估的相關(guān)制度。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)的麻醉進(jìn)行麻醉前討論?！　铩踩巢∏樵u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度。(2) 查麻醉藥品管理的專職人員、領(lǐng)用核對(duì)記錄、麻醉藥品雙人雙鎖、帳物相符。查文件：(1) 麻醉藥品管理制度。2. 實(shí)施麻醉藥品管理制度，相關(guān)記錄完整。(4) 查5份麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)平安核查記錄。(2) 查麻醉科主任資質(zhì)。(3) 手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。查文件：(1) 各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。4. 執(zhí)行手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，將麻醉并發(fā)癥預(yù)防控制作為科室質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容。麻醉醫(yī)師須經(jīng)崗位培訓(xùn)，考核合格并具中級(jí)以上職稱方能獨(dú)立實(shí)施麻醉。2. 制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。(2) 查2份分次手術(shù)病史〔在手術(shù)方案或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄〕。查文件：(1) 監(jiān)控“非方案再次手術(shù)〞的相關(guān)制度。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門年度匯總分析記錄?！铩财摺场胺欠桨冈俅问中g(shù)〞的監(jiān)管41. 醫(yī)院質(zhì)量管理的方案中，有“非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響控制體系和相關(guān)制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史，術(shù)后診療相關(guān)內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn)。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。3. 病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄?！擦畴x體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時(shí)性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。(3) 查管理部門監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄，有持續(xù)改進(jìn)的措施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況〔用藥種類、用藥時(shí)間、超時(shí)手術(shù)或大出血時(shí)抗菌藥物的使用記錄〕。4. 管理部門有監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄。2. 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無(wú)特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術(shù)前〔切皮前〕1小時(shí)內(nèi)使用，根據(jù)不同手術(shù)分別于術(shù)后 2472 小時(shí)內(nèi)停止使用。(3) 抽5份病史查術(shù)中按冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，手術(shù)前向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明的同意簽署記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書(shū)告知內(nèi)容的完整性?！　踩郴颊咧橥?1. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書(shū)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)完成情況。 3. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書(shū)等記錄。2. 實(shí)施病情評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)治療方案/方案。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件上報(bào)〞記錄及分析。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。(2) 抽查2個(gè)科室定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量記錄情況，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。(3) 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。6. 醫(yī)務(wù)處〔科〕有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見(jiàn)。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成。2. 制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。(4) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療建議。(2) 查2個(gè)病區(qū)出院隨訪記錄。 查文件：(1) 隨訪制度。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、 等多種形式。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。(2) 抽查2個(gè)科室急會(huì)診到位時(shí)間。查文件：(1) 會(huì)診管理制度。科室間普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到位。 〔二〕會(huì)診管理41. 制定各類會(huì)診管理制度，對(duì)會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會(huì)診質(zhì)量?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)三級(jí)查房。4. 嚴(yán)格按照病史書(shū)寫要求，準(zhǔn)確及時(shí)記錄診療過(guò)程，并主動(dòng)與患者或家屬溝通。2. 患者住院指征明確，診療行為標(biāo)準(zhǔn)，診療方案適宜，為患者提供同質(zhì)化效勞。二十四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (15分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法 評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕落實(shí)三級(jí)查房，標(biāo)準(zhǔn)診療行為71. 三級(jí)醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例急診病史書(shū)寫。搶救患者須書(shū)寫搶救記錄，書(shū)寫符合標(biāo)準(zhǔn)。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。2. 制定急診患者優(yōu)先住院制度，保證需急診入院的患者及時(shí)收治。(3) 查急診通訊裝置的完好情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急救設(shè)備、藥品配置和完好情況。3. 有急診通訊裝置〔 、傳呼機(jī)、對(duì)講機(jī)等〕?！铩菜摹臣本仍O(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品符合?急診科儀器設(shè)備及藥品配置根本標(biāo)準(zhǔn)?，有心電圖機(jī)、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、血液凈化裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機(jī)，并處于備用狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查科主任、護(hù)士長(zhǎng)與資質(zhì)，質(zhì)量管理小組的組成。2. 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評(píng)或分析記錄〔每季度1次〕。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等根本技能操作。(3) 查急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)和資質(zhì)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。4. 急診搶救由主治醫(yī)師以上人員主持。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。2. 科主任具副高以上職稱,護(hù)士長(zhǎng)具主管護(hù)師以上職稱和 2 年以上急診護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。(3) 查急診搶救室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置和布局?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。3. 設(shè)置急診搶救室、急診手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室。2. 急診搶救與檢查半徑距離短，手術(shù)室、ICU等院內(nèi)緊急救治通道標(biāo)識(shí)明顯。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場(chǎng)所。(3) 查5份門診病史的書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。3. 制定門診醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理制度，定期督查。★〔三〕門診質(zhì)量管理51. 門診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全， 崗位職責(zé)明確?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診科室設(shè)置。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、?？?、專家門診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診。(4) 查咨詢效勞臺(tái)等相應(yīng)便民措施。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。4. 有咨詢效勞臺(tái)、便民效勞中心和預(yù)約中心，各窗口效勞標(biāo)示清晰，有專人效勞。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限。二十二、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作標(biāo)準(zhǔn)及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護(hù)用品。(2) 查院感科的督查記錄。查文件：(1) 醫(yī)療廢物管理制度。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求?！财摺翅t(yī)療廢物處置管理31. 制定醫(yī)療廢物管理制度。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況。2. 及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反響。(4) 查院感科是否針對(duì)本院院感的問(wèn)題采取必要措施與監(jiān)測(cè)，及時(shí)總結(jié)與反響。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。4. 針對(duì)本院在醫(yī)院感染方面的突出問(wèn)題采取監(jiān)測(cè)與控制措施。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)控制41. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實(shí)施?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局?！铩菜摹吃焊兄攸c(diǎn)部門管理31. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。2. 監(jiān)測(cè)本院各重點(diǎn)部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反響。(4) 查醫(yī)院感染管理科專職人員和重點(diǎn)部門護(hù)士長(zhǎng)參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的證書(shū)。 (2) 抽問(wèn)2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)根底知識(shí)的知曉情況。4. 專職人員和重點(diǎn)部門〔手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科〕護(hù)士長(zhǎng)參加感染控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并獲證書(shū)。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。(4) 查醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響的資料。(2) 評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議記錄。查文件：(1) 成立院感管理委員會(huì)文件、工作條例。4. 醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置，每250張開(kāi)放床位配備1名專職人員。2. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有工作條例。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 查醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用報(bào)告資料，報(bào)告內(nèi)容包括診療病例數(shù)、適應(yīng)癥等。4. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?第四十四條規(guī)定情形的，立即報(bào)告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。2. 自準(zhǔn)予開(kāi)展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告臨床應(yīng)用情況。(3) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)的管理資料。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查開(kāi)展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)是否經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記?！捕翅t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開(kāi)展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批并獲得準(zhǔn)入，并進(jìn)行診療科目登記。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評(píng)價(jià)及再授權(quán)的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。根據(jù)醫(yī)師專業(yè)能力授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，審核結(jié)果院內(nèi)公示。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕手術(shù)分級(jí)管理201. 依據(jù)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評(píng)組織。 評(píng)分方法：每個(gè)病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動(dòng)單病種檢查表評(píng)判分值。查文件：(1) 單病種診療標(biāo)準(zhǔn)?！捕硢尾》N管理101. 將單病種質(zhì)量控制列為質(zhì)量管理工作內(nèi)容。(5) 查臨床路徑月報(bào)表。(3) 查試點(diǎn)專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5個(gè)病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。查文件：(1) 領(lǐng)導(dǎo)小組、實(shí)施小組組成的相關(guān)文件。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔20分〕評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評(píng)估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門監(jiān)控相關(guān)工程的資料?！擦辰⑨t(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)51. 職能部門監(jiān)控下述工程，有相關(guān)記錄：〔1〕合理用藥；〔2〕合理用血；〔3〕圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)；〔4〕醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測(cè)和報(bào)告；〔5〕病案質(zhì)量；〔6〕醫(yī)療糾紛處理；〔7〕醫(yī)療護(hù)理過(guò)失。(5) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。(3) 查院周會(huì)記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)或教育相關(guān)資料。2. 院領(lǐng)導(dǎo)定期向全院管理骨干通報(bào)質(zhì)量與平安管理評(píng)估分析情況，至少每月1次。(2) 查醫(yī)療平安分析講評(píng)記錄。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的相關(guān)