【正文】 2．醫(yī)院向社會提供效勞的診療科目與執(zhí)業(yè)許可證相一致，無對外出租、承包科室和儀器設(shè)備等情況。9．無完全責(zé)任一級甲等醫(yī)療事故和瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。(3) 查雙向轉(zhuǎn)診記錄與慢病管理情況。 (2) 查有無無故停診，有無故停診監(jiān)測統(tǒng)計指 標(biāo)。(3) 查準(zhǔn)時開診情況和節(jié)假日門診開設(shè)情況。(4) 查特殊人群優(yōu)先就診落實(shí)情況。現(xiàn)場檢查：(1)查戒煙教育宣教資料和禁煙標(biāo)識。現(xiàn)場檢查：(1) 跟蹤危重患者就診流程。確保搶救流程的連續(xù)性。(5) 查急診會診10分鐘到位情況。(3) 職能部門對交接制度與流程進(jìn)行檢查與評估，對存在問題有整改措施和效果評價。2. 醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)療保險政策、法規(guī)有公示。(5) 查本市醫(yī)?；颊唛T急復(fù)診率。建立信息及時變更的渠道和流程。(4) 查出院結(jié)算全年無休具體措施。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。 3. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度和目錄的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)定。評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔三〕保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時性，整改意見和追蹤落實(shí)情況。3. 將患者對醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績效考核和職能部門工作評價密切結(jié)合。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理。現(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個病區(qū)的患者身份識別方法?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5例患者“腕帶〞使用情況。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)情況。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)部位識別標(biāo)示的知曉情況。(2) 查2個重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識和特殊藥品的使用記錄。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值〞工程及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值〞后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員?！　　捕辰ⅰ拔＜敝胆暀z驗(yàn)工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。現(xiàn)場檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無警示標(biāo)識及告知記錄。(2) 查護(hù)理部對發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施。十六、鼓勵患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識的宣傳和指導(dǎo)。(3) 詢問2位患者是否知曉用藥平安咨詢的情況。明確醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會協(xié)調(diào)與聯(lián)席會議制度。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會或科主任例會〔每季度至少1次〕?？浦魅?、護(hù)士長及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對輔助檢查及時性和準(zhǔn)確性的意見。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程。查文件：(1) 醫(yī)療風(fēng)險防范和控制的相關(guān)制度。(3) 查院周會記錄，每月至少1次包含質(zhì)量管理與改進(jìn)內(nèi)容。十九、臨床路徑和單病種質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔20分〕評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕臨床路徑管理101. 醫(yī)院設(shè)置相應(yīng)組織機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制度制定、管理評估、人員培訓(xùn)及組織協(xié)調(diào)等。(3) 查試點(diǎn)專業(yè)和病種的質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析報告。 評分方法：每個病種查3份病史，按“醫(yī)院管理年〞活動單病種檢查表評判分值。(3) 查手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)的相關(guān)資料。2. 自準(zhǔn)予開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi)，每年向衛(wèi)生行政審批部門報告臨床應(yīng)用情況。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕醫(yī)院感染管理組織和感染管理人員配置51. 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，有工作條例?，F(xiàn)場檢查：(1) 查醫(yī)院感染管理委員會會議記錄。4. 專職人員和重點(diǎn)部門〔手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室、口腔科〕護(hù)士長參加感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)，并獲證書?！铩菜摹吃焊兄攸c(diǎn)部門管理31. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。4. 針對本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與控制措施?，F(xiàn)場檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實(shí)情況。查文件：(1) 醫(yī)療廢物管理制度。二十二、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕門診布局和就診程序61. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。(4) 查咨詢效勞臺等相應(yīng)便民措施。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。4. 急診搶救由主治醫(yī)師以上人員主持。2. 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評或分析記錄〔每季度1次〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急救設(shè)備、藥品配置和完好情況。搶救患者須書寫搶救記錄，書寫符合標(biāo)準(zhǔn)。4. 嚴(yán)格按照病史書寫要求，準(zhǔn)確及時記錄診療過程，并主動與患者或家屬溝通。查文件：(1) 會診管理制度。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。2. 制定重大手術(shù)報告審批制度與流程。(3) 主動報告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。2. 實(shí)施病情評估與手術(shù)風(fēng)險評估，制定手術(shù)治療方案/方案?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整性?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況〔用藥種類、用藥時間、超時手術(shù)或大出血時抗菌藥物的使用記錄〕。3. 病理報告與術(shù)后診斷不一致時，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門年度匯總分析記錄。麻醉醫(yī)師須經(jīng)崗位培訓(xùn)，考核合格并具中級以上職稱方能獨(dú)立實(shí)施麻醉。(2) 查麻醉科主任資質(zhì)。(2) 查麻醉藥品管理的專職人員、領(lǐng)用核對記錄、麻醉藥品雙人雙鎖、帳物相符。(2) 抽查5份高風(fēng)險擇期手術(shù)麻醉記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史麻醉前風(fēng)險告知及知情同意書?，F(xiàn)場檢查：(1) 查復(fù)蘇室床位和設(shè)備配置。(3) 查5份復(fù)蘇記錄。(3) 查5份手術(shù)病史中麻醉效果評定記錄。評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分〔四〕麻醉與鎮(zhèn)痛管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級與授權(quán)管理相關(guān)制度?！　铩踩巢∏樵u估和風(fēng)險評估管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度。(4) 查5份麻醉風(fēng)險評估和手術(shù)平安核查記錄。4. 執(zhí)行手術(shù)平安核查與風(fēng)險評估制度，將麻醉并發(fā)癥預(yù)防控制作為科室質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容。查文件：(1) 監(jiān)控“非方案再次手術(shù)〞的相關(guān)制度。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施。(3) 查管理部門監(jiān)控評價記錄，有持續(xù)改進(jìn)的措施。(3) 抽5份病史查術(shù)中按冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，手術(shù)前向患者、家屬或委托人充分說明的同意簽署記錄。 3. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書等記錄。(2) 抽查2個科室定期評價手術(shù)質(zhì)量記錄情況，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成。 查文件：(1) 隨訪制度。(2) 抽查2個科室急會診到位時間。現(xiàn)場檢查：(1) 現(xiàn)場考核內(nèi)、外科各1個病區(qū)三級查房。 現(xiàn)場檢查：(1) 查5例急診病史書寫。(3) 查急診通訊裝置的完好情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查科主任、護(hù)士長與資質(zhì)，質(zhì)量管理小組的組成。現(xiàn)場檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。(3) 查急診搶救室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置和布局。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、?？啤＜议T診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級職稱醫(yī)師出診。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報告時限。(2) 查院感科的督查記錄。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。 (2) 抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)根底知識的知曉情況。(2) 評審周期內(nèi)發(fā)生被上級衛(wèi)生行政部門通報的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣。2. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。4. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?第四十四條規(guī)定情形的，立即報告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核?！捕翅t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報批并獲得準(zhǔn)入，并進(jìn)行診療科目登記。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕手術(shù)分級管理201. 依據(jù)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評組織。(5) 查臨床路徑月報表。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接。(5) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。(2) 查醫(yī)療平安分析講評記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2個科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄。查文件：(1) 重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評1次，并報醫(yī)院職能部門。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?。2. 相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識和健康宣教手冊等?！　踩忱冕t(yī)療平安信息資源改進(jìn)工作。2. 有醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務(wù)人員逐級上報。　　★〔二〕防范與減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程?，F(xiàn)場檢查：(1) 查“危急值〞檢驗(yàn)工程表內(nèi)容。5. 定期〔每年至少一次〕對“危急值〞報告制度的有效性進(jìn)行評估。　　〔二〕加強(qiáng)用藥核對程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)程序的執(zhí)行情況。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。 查文件：(1) 手術(shù)平安核查、風(fēng)險評估制度與工作流程?！　　铩捕臣蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑。〔五〕職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能3〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄。評審工程分值評審要點(diǎn)評審方法評審結(jié)果及扣分原因 得分★〔三〕完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識別管理程序與記錄?，F(xiàn)場檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ柣蚓驮\卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確〔姓名、性別、卡號等〕?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重大投訴事件評價、處理、分析、反響和改進(jìn)的資料?！捕惩对V處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。對投訴問題及時反響并跟蹤整改落實(shí)情況。〔四〕維護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)21. 對職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益的教育與培訓(xùn)。3. 對患者疾病信息及其他個人信息有保密措施。查文件：(1) 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。(6) 查公示價格舉報、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無休，倡導(dǎo)“先診療后結(jié)算〞。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%。4. 推進(jìn)持卡〔醫(yī)保卡、居?？ǖ取尘驮\實(shí)時結(jié)算，除個人應(yīng)繳局部外，其余均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2. 出院時給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識的知曉度，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。急診會診應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)到位。(3) 查綠色通道標(biāo)志是否清晰，運(yùn)轉(zhuǎn)是否暢通，病員在搶救室停留時間。(3)查控?zé)煴O(jiān)督員、戒煙醫(yī)生和戒煙咨詢 設(shè)置情況?！踩硠?chuàng)立無煙醫(yī)院，室內(nèi)區(qū)域全面禁煙4，制定相應(yīng)的規(guī)章制度和獎懲措施。 2. 門診設(shè)導(dǎo)診員，有便民效勞措施并落實(shí)。(4) 查嚴(yán)管倒號的措施。2. 制定出診人員〔包括各級專家〕出診管理制度，特殊情況需變動出診時間應(yīng)提前