【正文】 制度。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)方案并實(shí)施，1年至少2次。(3) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員對(duì)根本技能〔心肺復(fù)蘇等〕掌握情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄。查文件：(1) 科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程?！踩辰⒃\療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基〞培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程〔SOP〕，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)〔每年至少2次〕。 (2) 抽考重點(diǎn)部門、重要崗位2名醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)知曉情況。查文件：(1) 重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)。 3. 建立臨床與醫(yī)技科室間有效溝通機(jī)制，醫(yī)技科室定期征求臨床對(duì)輔助檢查及時(shí)性和準(zhǔn)確性的意見。 2. 重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸血、有創(chuàng)診療操作等〕進(jìn)行檢查與評(píng)估，提出改進(jìn)措施。(2) 查老年病科質(zhì)量管理和核心制度落實(shí)情況。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。落實(shí)疑難病例討論、危重病例搶救、交接班、術(shù)前討論、死亡病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等制度。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善。(2) 查2個(gè)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)和講評(píng)分析記錄。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評(píng)1次，并報(bào)醫(yī)院職能部門。科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具資質(zhì)人員組成質(zhì)量管理小組?！铩菜摹撑R床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理。(2) 查醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)記錄。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)。3. 建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)療質(zhì)量協(xié)調(diào)會(huì)或科主任例會(huì)〔每季度至少1次〕?！踩翅t(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門〔如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等〕，職責(zé)明確，工作制度完善。(2) 查院長(zhǎng)辦公會(huì)記錄，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)方案。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問責(zé)制，院長(zhǎng)與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?。明確醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)與方案，并制定各委員會(huì)協(xié)調(diào)與聯(lián)席會(huì)議制度。 (2) 查2名委員會(huì)成員對(duì)會(huì)議內(nèi)容的知曉度。 查文件：(1) 醫(yī)院建立相關(guān)委員會(huì)的文件，包括人員組成、工作職責(zé)和條例。2. 相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例。(3) 詢問2位患者是否知曉用藥平安咨詢的情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 詢問2位患者對(duì)身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。 　　〔二〕主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安管理51. 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療平安管理，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識(shí)和健康宣教手冊(cè)等。十六、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安管理(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案51. 采用多種形式，對(duì)患者及其家屬提供有關(guān)疾病防治、輸血等知識(shí)的宣傳和指導(dǎo)。(2) 查相關(guān)制度更新情況。2. 將改進(jìn)措施納入管理制度，及時(shí)更新?！　踩忱冕t(yī)療平安信息資源改進(jìn)工作。查文件：(1) 醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的記錄。2. 有醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務(wù)人員逐級(jí)上報(bào)。(2) 查護(hù)理部對(duì)發(fā)生壓瘡的原因分析及整改記錄。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程。3. 護(hù)理部定期檢查科室壓瘡的防范措施落實(shí)情況，并有記錄?！　　铩捕撤婪杜c減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例相關(guān)患者，看有無(wú)警示標(biāo)識(shí)及告知記錄。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。十四、防范與減少患者跌倒/墜床、壓瘡發(fā)生(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕預(yù)防與減少患者跌倒/墜床事件51. 制定患者跌倒/墜床管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查“危急值〞檢驗(yàn)工程表內(nèi)容。　　〔二〕建立“危急值〞檢驗(yàn)工程表51. 建立“危急值〞工程表，工程可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定。(3) 查“危急值〞定期評(píng)估的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查檢驗(yàn)科“危急值〞處理記錄。5. 定期〔每年至少一次〕對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3. 檢驗(yàn)人員知曉 “危急值〞工程及內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)“危急值〞后能快捷有效通知醫(yī)護(hù)人員。十三、建立臨床“危急值〞報(bào)告制度(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值〞報(bào)告制度和工作流程。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2份病史中醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄，有無(wú)轉(zhuǎn)抄者與執(zhí)行者簽名確認(rèn)。　　〔二〕加強(qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放、標(biāo)識(shí)和特殊藥品的使用記錄。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。十二、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕 “毒、麻、精、放〞等特殊藥品使用與管理51. 制定并執(zhí)行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊藥品的使用管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)程序的執(zhí)行情況。(2) 查2個(gè)重點(diǎn)部門手衛(wèi)生相關(guān)設(shè)備、設(shè)施。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)護(hù)人員在臨床操作過程中嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，按照手衛(wèi)生“六步法〞程序洗手。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽考2位手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的知曉情況。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，應(yīng)讓患者參與〔在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下〕。(2) 抽查職能部門近3個(gè)月監(jiān)管記錄10例，有持續(xù)改進(jìn)的資料。 查文件：(1) 手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。2. 手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否標(biāo)準(zhǔn)。2. 搶救結(jié)束后醫(yī)師即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑?！　　铩捕臣蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。(2) 查2份病史的醫(yī)囑書寫標(biāo)準(zhǔn)情況。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。九、建立醫(yī)護(hù)人員之間有效溝通程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑 (10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕常規(guī)診療活動(dòng)中的醫(yī)囑管理51. 制定并落實(shí)醫(yī)囑管理制度?！参濉陈毮懿块T落實(shí)督導(dǎo)職能3〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例患者“腕帶〞使用情況。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識(shí)不清和存在語(yǔ)言交流障礙等患者使用“腕帶〞。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查產(chǎn)科、手術(shù)室、急診室、ICU及病區(qū)之間患者交接程序和身份識(shí)別措施，并查3個(gè)患者的交接記錄。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔三〕完善關(guān)鍵交接流程和患者身份識(shí)別管理程序與記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)病區(qū)的患者身份識(shí)別方法。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者〔意識(shí)清醒狀態(tài)下〕或家屬陳述患者姓名?！　　铩捕硣?yán)格執(zhí)行查對(duì)制度41. 各臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行各類查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 通過醫(yī)?？ㄌ?hào)或就診卡抽查10份門診病史及取藥、輔助檢查記錄，信息準(zhǔn)確〔姓名、性別、卡號(hào)等〕。3. 逐步推進(jìn)使用條形碼管理。第二局部 患者平安目標(biāo)〔100分〕八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)門診和住院患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。(3) 查投訴與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重大投訴事件評(píng)價(jià)、處理、分析、反響和改進(jìn)的資料。3. 將患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的投訴與醫(yī)師考核、科室績(jī)效考核和職能部門工作評(píng)價(jià)密切結(jié)合?！踩惩对V分析和整改61. 對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查投訴 、信箱及上級(jí)部門投訴 的公示部位?！捕惩对V處理流程與公示21. 建立方便患者的投訴處理流程。(2) 查5例投訴記錄：處置的及時(shí)性，整改意見和追蹤落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無(wú)專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責(zé)。查文件：(1) 投訴管理制度。對(duì)投訴問題及時(shí)反響并跟蹤整改落實(shí)情況。投訴接待室有配置完善的錄音錄像設(shè)施。七、加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系(12分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)患方權(quán)益培訓(xùn)的相關(guān)資料?！菜摹尘S護(hù)與尊重患者權(quán)益的培訓(xùn)21. 對(duì)職工進(jìn)行維護(hù)與尊重患者權(quán)益的教育與培訓(xùn)。(2) 查患者疾病信息保密落實(shí)情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。查文件：(1) 保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度。3. 對(duì)患者疾病信息及其他個(gè)人信息有保密措施。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔三〕保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰41. 制定保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和措施，醫(yī)務(wù)人員知曉并予以落實(shí)。(4) 查開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗(yàn)〕患者書面同意書。(2) 查相關(guān)病史5例，有無(wú)責(zé)任者簽名和知情同意書。查文件：(1) 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理制度和工程目錄。 3. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)制度和目錄的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)規(guī)定。2. 建立倫理委員會(huì)，有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。(4) 查醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)資料中有無(wú)維護(hù)患方權(quán)益的內(nèi)容，包括測(cè)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施。(2) 詢問1位患者知情選擇權(quán)的知曉情況。查文件：(1) 醫(yī)患溝通、維護(hù)與尊重患者權(quán)益的相關(guān)制度。在手術(shù)或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。2. 制定維護(hù)與尊重患者權(quán)益的效勞標(biāo)準(zhǔn)與措施。(6) 查公示價(jià)格舉報(bào)、效勞監(jiān)督 及咨詢效勞的記錄。(4) 查出院結(jié)算全年無(wú)休具體措施。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢效勞，費(fèi)用明細(xì)清單〔 “一日清〞賬單〕。物價(jià)員提供咨詢效勞。3. 費(fèi)用結(jié)算方式便捷，出院結(jié)算全年無(wú)休，倡導(dǎo)“先診療后結(jié)算〞。建立信息及時(shí)變更的渠道和流程。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查本市醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用和醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用。2. 本市醫(yī)?；颊咦再M(fèi)藥品和自費(fèi)工程總費(fèi)用比例不超過醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用的15%。(5) 查本市醫(yī)保患者門急復(fù)診率。(3) 查病史中自費(fèi)工程告知單和患方簽名。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無(wú)醫(yī)保管理的?！布妗陈毑块T和人員。4. 推進(jìn)持卡〔醫(yī)保卡、居?？ǖ取尘驮\實(shí)時(shí)結(jié)算，除個(gè)人應(yīng)繳局部外，其余均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2. 醫(yī)院對(duì)相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)有公示。(3) 詢問1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5例出院、轉(zhuǎn)科病史，查出院小結(jié)、轉(zhuǎn) 科錄書寫標(biāo)準(zhǔn)。2. 出院時(shí)給患方相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者健康知識(shí)的知曉度，加強(qiáng)出院患者隨訪預(yù)約管理。(3) 職能部門對(duì)交接制度與流程進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在問題有整改措施和效果評(píng)價(jià)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。查文件：(1) 入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度和流程。2. 制定合理、便捷的急診收入院制度；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。(5) 查急診會(huì)診10分鐘到位情況。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與標(biāo)準(zhǔn)上墻公示情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查緊急事件處理和重大突發(fā)公共事件救 治預(yù)案和救