【正文】 公告。數(shù)據(jù)與衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)年門(mén)急診人次：開(kāi)放床日數(shù)5衛(wèi)技人員配備比例10：核定床位 ：1以上 5分 ：1以上 4分 ：1以上 2分：開(kāi)放床位 ：1以上 5分：1以上 4分：1以上 3分查人事部門(mén)資料衛(wèi)技人員：核定床位護(hù)理人員：開(kāi)放床位　6臨床醫(yī)技科室科主任職稱(chēng)配備和高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師比例10 正高職稱(chēng)90%以上 5分 正高職稱(chēng)80%以上 4分 正高職稱(chēng)70%以上 3分 高級(jí)職稱(chēng)20%以上 5分 高級(jí)職稱(chēng)18%以上 4分 高級(jí)職稱(chēng)16%以上 3分查人事部門(mén)資料，職稱(chēng)證書(shū)和學(xué)位復(fù)印件科主任正高職稱(chēng)比例 %醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)比例 % 　編號(hào)評(píng)審工程分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果 得分　　　　　7高學(xué)位醫(yī)師比例6≥50% 6分≥40% 5分≥30% 4分≥20% 3分查人事部門(mén)資料和學(xué)位證書(shū)復(fù)印件碩士學(xué)位以上 % 　8重點(diǎn)學(xué)〔專(zhuān)〕科和技術(shù)能力10〔專(zhuān)〕科 ⑴國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)〔專(zhuān)〕科1個(gè)以上 或市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)以上 7分⑵市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)以上 5分⑶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科2個(gè)以上 4分 市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科1個(gè)以上 3分 3分查有關(guān)文件、科教處〔科〕資料及學(xué)科建設(shè)方案工程書(shū)國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)〔專(zhuān)〕科 個(gè)市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科 個(gè)市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科 個(gè)市質(zhì)量控制中心 個(gè)　9醫(yī)學(xué)教育10〔教學(xué)醫(yī)院1分〕2分〔碩士1分〕 2分 2分 2分〔教科書(shū)〕編撰工作 2分〔副主編以上2分,編委1分〕 查有關(guān)文件及科教處〔科〕資料附屬醫(yī)院□ 教學(xué)醫(yī)院 □ 招生或畢業(yè)人數(shù)博士____ 碩士____住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)基地□國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工程□高等學(xué)校教材： 編委□副主編 □ 主編□　10科研工程與成果14〔第一負(fù)責(zé)人為本單位〕 ⑴國(guó)家級(jí)2項(xiàng)或市、部級(jí)4項(xiàng)及以上 3分⑵國(guó)家級(jí)1項(xiàng)或市、部級(jí)2項(xiàng)或局級(jí)4項(xiàng)以上 2分⑶市、部級(jí)1項(xiàng)或局級(jí)2項(xiàng)以上 1分〔第一負(fù)責(zé)人為本單位〕 ⑴國(guó)家級(jí)獎(jiǎng)1項(xiàng)或市、部級(jí)二等獎(jiǎng)2項(xiàng) 5分⑵市、部級(jí)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)或三等獎(jiǎng)2項(xiàng) 4分⑶市、部級(jí)三等獎(jiǎng)1項(xiàng)或局級(jí)二等獎(jiǎng)2項(xiàng)或三等獎(jiǎng)3項(xiàng) 3分 2分 2分 ⑴獲得創(chuàng)造專(zhuān)利≥1項(xiàng)或獲得實(shí)用新型專(zhuān)利≥3項(xiàng) 2分⑵獲得實(shí)用新型專(zhuān)利≥1項(xiàng) 1分查看文件及相關(guān)證書(shū)〔評(píng)審期內(nèi)〕： 國(guó)家級(jí) 項(xiàng) 市、部級(jí) 項(xiàng) 局級(jí) 項(xiàng)：市、部級(jí)二等獎(jiǎng)以上 項(xiàng) 三等獎(jiǎng) 項(xiàng) 局級(jí)二等獎(jiǎng)以上 項(xiàng) 三等獎(jiǎng) 項(xiàng)有□ 無(wú)□有□ 無(wú)□ 項(xiàng)獲得實(shí)用新型專(zhuān)利 項(xiàng)　.準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審總得分：第三類(lèi)指標(biāo) 基 本 標(biāo) 準(zhǔn)〔1000分〕第一局部 改進(jìn)醫(yī)院效勞管理〔80分〕 一、開(kāi)展預(yù)約診療 (10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕預(yù)約診療效勞51. 實(shí)行多種形式的預(yù)約診療效勞〔 、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)等〕，有條件者可試行門(mén)診24小時(shí)掛號(hào)及預(yù)約效勞。短期外來(lái)衛(wèi)生技術(shù)人員符合執(zhí)業(yè)登記規(guī)定，手續(xù)完備，無(wú)違規(guī)情況。4．在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療制度框架內(nèi)，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)院功能承當(dāng)急危重癥和疑難疾病的診療，是所在區(qū)域急危重癥和疑難疾病的主要依托診療機(jī)構(gòu)。7．特需床位的比例不超過(guò)總床位數(shù)的10%，特需門(mén)診診次不超過(guò)門(mén)診總診次的10%。6．執(zhí)行醫(yī)保政策，無(wú)因違反規(guī)定被市醫(yī)保部門(mén)中止定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算關(guān)系，或取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的情況。重點(diǎn)對(duì)惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等出院后的患者進(jìn)行跟蹤管理。查文件：(1) 預(yù)約診療工作制度。3. 合理調(diào)配醫(yī)療資源，醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，做好門(mén)診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，鼓勵(lì)開(kāi)展節(jié)假日門(mén)診?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：⑴查診療環(huán)節(jié)的有序銜接。，醫(yī)務(wù)人員均能主動(dòng)及時(shí)對(duì)吸煙人員進(jìn)行勸阻。2. 緊急救治的危重患者實(shí)行“先搶救后付費(fèi)〞?！铩捕臣蔽Ｖ匕Y患者就診管理51. 加強(qiáng)急診預(yù)檢、分診管理，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。(2) 查急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況。(2) 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科交接制度。(2) 抽查5例相關(guān)病史有無(wú)康復(fù)指導(dǎo)的內(nèi)容。(2) 查歷次醫(yī)保政策公示材料記錄。(2) 查本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用比例。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查是否有電子屏、網(wǎng)站、公示欄等多種價(jià)格公示途徑，價(jià)格變更時(shí)及時(shí)公示。3. 患者和其法定代理人對(duì)病情、診斷和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有知情權(quán)，對(duì)治療措施有選擇權(quán)?！捕硨?shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和知情同意管理41. 涉及以患者為對(duì)象的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，并制定相關(guān)管理制度和程序。(3) 查2名相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)工程、制度及程序的知曉情況。(2) 尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰相關(guān)制度。(2) 抽查2位醫(yī)務(wù)人員對(duì)維護(hù)與尊重患者權(quán)益內(nèi)容和要求的知曉情況。(2) 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案。(2) 查投訴處理流程的公示情況。(4) 查醫(yī)療糾紛信息上報(bào)情況。 2. 制定標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等患者身份確認(rèn)和核對(duì)程序，至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法?！铩菜摹场巴髱Ж曌R(shí)別標(biāo)示管理41. 制定使用“腕帶〞作為識(shí)別標(biāo)示的相關(guān)制度。2. 在非急危重癥常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),不采用口頭或 通知方式下達(dá)醫(yī)囑。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 考核2個(gè)病區(qū)醫(yī)師和護(hù)士各2人，實(shí)施急危重患者搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑知曉情況?！铩捕呈中g(shù)部位識(shí)別標(biāo)示管理51. 制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度并建立工作流程。2. 配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。2. 制定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和儲(chǔ)存方法的相關(guān)規(guī)章制度。(2) 根據(jù)醫(yī)院查對(duì)制度，考查2個(gè)病區(qū)口服藥、注射用藥管理流程和核對(duì)程序是否標(biāo)準(zhǔn)。(2) 抽查2個(gè)相關(guān)科室〔病區(qū)〕“危急值〞登記，每病區(qū)核對(duì)5個(gè)“危急值〞記錄數(shù)值，重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、ICU。 2. 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者，使用警示標(biāo)識(shí)，制定防范措施。查文件：(1) 患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案及處理流程。(2) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)告途徑的知曉情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)療平安工作方案和具體改進(jìn)措施、督查、整改的相關(guān)記錄。2. 鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員詢(xún)問(wèn)平安用藥的信息?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查各委員會(huì)會(huì)議記錄。(3) 現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談，院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、平安管理和持續(xù)改進(jìn)的設(shè)想。(3) 根據(jù)全院性質(zhì)量講評(píng)記錄，訪(fǎng)談5名醫(yī)護(hù)人員知曉情況。(3) 詢(xún)問(wèn)科主任對(duì)質(zhì)量管理工作〔方案、目標(biāo)、存在問(wèn)題及改進(jìn)措施〕的知曉情況?！铩捕翅t(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)81. 建立醫(yī)療效勞質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，職能部門(mén)追蹤過(guò)程質(zhì)量，定期評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施。(3) 查臨床科室與醫(yī)技科室的溝通情況。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔四〕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理41. 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制的制度〔醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、處理和監(jiān)控等〕。3. 新進(jìn)人員的崗前培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)、人文交流溝通等，合格前方可上崗。2. 有應(yīng)用上述數(shù)據(jù)改進(jìn)質(zhì)量工作的實(shí)證。(2) 科室相關(guān)制度和試點(diǎn)病種相關(guān)文件。2. 實(shí)施單病種質(zhì)量控制與評(píng)估，定期考核衛(wèi)生部規(guī)定的6個(gè)單病種，進(jìn)行質(zhì)量和費(fèi)用分析，提出改進(jìn)措施。查文件(1) 手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理、手術(shù)能力定期評(píng)價(jià)與再授權(quán)的相關(guān)制度及考評(píng)組織。(2) 查醫(yī)院第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄，開(kāi)展技術(shù)工程在診療科目范圍內(nèi)。(2) 根據(jù)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度查醫(yī)療技術(shù)的平安性、有效性和合理應(yīng)用情況的評(píng)估資料。5. 醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響。　〔二〕醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)與教育41. 有院感培訓(xùn)方案，每年至少開(kāi)展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求?！踩硲?yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物41. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制。2. 制定院感爆發(fā)報(bào)告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長(zhǎng)掌握院感爆發(fā)報(bào)告程序?！擦扯嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實(shí)施。2. 各部門(mén)醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。2. 重點(diǎn)部門(mén)消毒隔離工作符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門(mén)診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及效勞實(shí)施情況。(2) 查普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診資質(zhì)及人員結(jié)構(gòu)〔包括副高以上醫(yī)師數(shù)、主要科室高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師出診情況〕?！菜摹硞魅静☆A(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行?！熬G色通道〞暢通。3. 急診科醫(yī)師、護(hù)士梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。(4) 抽查2名醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診患者留觀(guān)管理流程，留觀(guān)時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，醫(yī)療管理部門(mén)協(xié)調(diào)處理的資料。落實(shí)質(zhì)量與平安管理核心制度。2. 各級(jí)醫(yī)師均能遵循會(huì)診管理的有關(guān)規(guī)定。 〔三〕出院指導(dǎo)41. 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后考前須知，用藥、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。(3) 查因病情診療或科研需要等特定病人的定期隨訪(fǎng)記錄。7. 制定主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。(5) 查醫(yī)務(wù)處重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進(jìn)意見(jiàn)。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師知曉情況。3. 手術(shù)超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中出血量大于 1500 毫升時(shí)加用抗菌藥1次。(2) 查5份手術(shù)病史中假體材料、器材植入記錄，變更術(shù)式時(shí)上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)，告知患方術(shù)式變更情況的記錄以及術(shù)后診斷等。(2) 查5份出院手術(shù)病史，離體組織病理學(xué)檢查的報(bào)告單。二十六、麻醉與鎮(zhèn)痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕科室管理和人員資質(zhì)61. 建立科室質(zhì)量管理小組，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄〔每季度1次〕。(2) 主動(dòng)報(bào)告麻醉醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。3. 制定手術(shù)用血制度與流程，術(shù)中用血手續(xù)齊全，由醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)用，確保手術(shù)用血合理、平安。3. 執(zhí)行麻醉前訪(fǎng)視及術(shù)后隨訪(fǎng)制度，訪(fǎng)視率100%。麻醉意外、并發(fā)癥處理及麻醉方法變更須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意。3. 麻醉復(fù)蘇室須配備足夠數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，至少有1名主治以上的麻醉醫(yī)師。 查文件：(1