【正文】 講評(píng)或分析記錄〔每季度1次〕。★〔四〕急救設(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品符合?急診科儀器設(shè)備及藥品配置根本標(biāo)準(zhǔn)?，有心電圖機(jī)、心臟起搏儀、除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)、簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、呼吸機(jī)、血液凈化裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機(jī)，并處于備用狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急救設(shè)備、藥品配置和完好情況。2. 制定急診患者優(yōu)先住院制度，保證需急診入院的患者及時(shí)收治。搶救患者須書寫搶救記錄，書寫符合標(biāo)準(zhǔn)。二十四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (15分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法 評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕落實(shí)三級(jí)查房，標(biāo)準(zhǔn)診療行為71. 三級(jí)醫(yī)師建制齊全，認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度。4. 嚴(yán)格按照病史書寫要求，準(zhǔn)確及時(shí)記錄診療過(guò)程，并主動(dòng)與患者或家屬溝通。 〔二〕會(huì)診管理41. 制定各類會(huì)診管理制度，對(duì)會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會(huì)診質(zhì)量。查文件：(1) 會(huì)診管理制度。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。(2) 查2個(gè)病區(qū)出院隨訪記錄。2. 制定重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程。6. 醫(yī)務(wù)處〔科〕有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見。(3) 主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件制度。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。2. 實(shí)施病情評(píng)估與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定手術(shù)治療方案/方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書完成情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整性。2. 預(yù)防性抗菌藥的選擇，無(wú)特殊原因，使用一、二代頭孢類藥物，并于術(shù)前〔切皮前〕1小時(shí)內(nèi)使用，根據(jù)不同手術(shù)分別于術(shù)后 2472 小時(shí)內(nèi)停止使用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史抗菌藥物使用情況〔用藥種類、用藥時(shí)間、超時(shí)手術(shù)或大出血時(shí)抗菌藥物的使用記錄〕?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄，查看記錄內(nèi)容的及時(shí)性、完整性以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。3. 病理報(bào)告與術(shù)后診斷不一致時(shí)，需進(jìn)行病例討論，結(jié)果有記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份出院手術(shù)病史，術(shù)后診療相關(guān)內(nèi)容是否標(biāo)準(zhǔn)。有醫(yī)療質(zhì)量管理部門年度匯總分析記錄。(2) 查2份分次手術(shù)病史〔在手術(shù)方案或方案中，有明確需分期完成手術(shù)的記錄〕。麻醉醫(yī)師須經(jīng)崗位培訓(xùn)，考核合格并具中級(jí)以上職稱方能獨(dú)立實(shí)施麻醉。查文件：(1) 各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。(2) 查麻醉科主任資質(zhì)。2. 實(shí)施麻醉藥品管理制度，相關(guān)記錄完整。(2) 查麻醉藥品管理的專職人員、領(lǐng)用核對(duì)記錄、麻醉藥品雙人雙鎖、帳物相符。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)的麻醉進(jìn)行麻醉前討論。(2) 抽查5份高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)麻醉記錄。3. 麻醉全過(guò)程記入病史/麻醉單?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份手術(shù)病史麻醉前風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意書。2. 每張復(fù)蘇室床位配備吸氧、監(jiān)護(hù)設(shè)備〔包括無(wú)創(chuàng)血壓和指末氧飽和度〕，復(fù)蘇室配置搶救用藥和呼吸機(jī)〔≥1臺(tái)〕?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查復(fù)蘇室床位和設(shè)備配置。2. 醫(yī)師掌握操作規(guī)程，使用合格的鎮(zhèn)痛治療器材與藥品，記錄鎮(zhèn)痛治療效果。(3) 查5份復(fù)蘇記錄。4. 病員出入麻醉復(fù)蘇室按制度要求，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的全程觀察，記錄完整、正確。(3) 查5份手術(shù)病史中麻醉效果評(píng)定記錄。有麻醉效果評(píng)定記錄。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔四〕麻醉與鎮(zhèn)痛管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛操作分級(jí)與授權(quán)管理相關(guān)制度。查文件：(1) 麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估的相關(guān)制度。　★〔三〕病情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理31. 制定麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評(píng)估制度。查文件：(1) 麻醉藥品管理制度。(4) 查5份麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)平安核查記錄。(3) 手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。4. 執(zhí)行手術(shù)平安核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，將麻醉并發(fā)癥預(yù)防控制作為科室質(zhì)量管理重點(diǎn)內(nèi)容。2. 制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)。查文件：(1) 監(jiān)控“非方案再次手術(shù)〞的相關(guān)制度?！铩财摺场胺欠桨冈俅问中g(shù)〞的監(jiān)管41. 醫(yī)院質(zhì)量管理的方案中，有“非方案再次手術(shù)〞的監(jiān)測(cè)、原因分析、反響控制體系和相關(guān)制度。5. 有術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施?！擦畴x體組織病理檢查和術(shù)后診療41. 術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、治療、觀察與護(hù)理措施記入病史，由手術(shù)醫(yī)師或手術(shù)者授權(quán)醫(yī)師開具醫(yī)囑。(3) 查管理部門監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄，有持續(xù)改進(jìn)的措施。4. 管理部門有監(jiān)控評(píng)價(jià)記錄。(3) 抽5份病史查術(shù)中按冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式，手術(shù)前向患者、家屬或委托人充分說(shuō)明的同意簽署記錄?！　踩郴颊咧橥?1. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。 3. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書等記錄。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療平安〔不良〕事件上報(bào)〞記錄及分析。(2) 抽查2個(gè)科室定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量記錄情況，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成。(4) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療建議。 查文件：(1) 隨訪制度。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、 等多種形式。(2) 抽查2個(gè)科室急會(huì)診到位時(shí)間?？剖议g普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘到位?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 現(xiàn)場(chǎng)考核內(nèi)、外科各1個(gè)病區(qū)三級(jí)查房。2. 患者住院指征明確，診療行為標(biāo)準(zhǔn)，診療方案適宜，為患者提供同質(zhì)化效勞。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5例急診病史書寫。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。(3) 查急診通訊裝置的完好情況。3. 有急診通訊裝置〔 、傳呼機(jī)、對(duì)講機(jī)等〕。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查科主任、護(hù)士長(zhǎng)與資質(zhì)，質(zhì)量管理小組的組成。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機(jī)應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等根本技能操作。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。固定的醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護(hù)士人數(shù)的75%。(3) 查急診搶救室、手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室設(shè)置和布局。3. 設(shè)置急診搶救室、急診手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室。(2) 查發(fā)熱伴呼吸道病癥患者的分流和登記資料。2. 發(fā)熱、腸道、肝炎門診獨(dú)立設(shè)置，有專用診療場(chǎng)所?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄?！铩踩抽T診質(zhì)量管理51. 門診各項(xiàng)規(guī)章制度齊全， 崗位職責(zé)明確。門診副高以上醫(yī)師〔包括普通、?？啤＜议T診〕的比例≥60%，內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周5天有高級(jí)職稱醫(yī)師出診。(2) 查掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等效勞窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時(shí)調(diào)整。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像等報(bào)告時(shí)限?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒隔離工作標(biāo)準(zhǔn)及正確使用消毒和防護(hù)用品的知曉情況。(2) 查院感科的督查記錄。3. 各部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄。2. 及時(shí)總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料，并有效反響。 (2) 抽查臨床醫(yī)護(hù)人員、微生物實(shí)驗(yàn)室操作人員、院感科科長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院感染的定義、爆發(fā)概念、報(bào)告與處置流程的掌握情況。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查重點(diǎn)部門分區(qū)、布局。2. 監(jiān)測(cè)本院各重點(diǎn)部門前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反響。 (2) 抽問(wèn)2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)根底知識(shí)的知曉情況。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識(shí)與技能。(2) 評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生被上級(jí)衛(wèi)生行政部門通報(bào)的重大違規(guī)事件，該項(xiàng)分值全扣。查文件：(1) 成立院感管理委員會(huì)文件、工作條例。2. 制定醫(yī)院感染預(yù)防與控制的規(guī)章制度。(3) 查按規(guī)定應(yīng)停止應(yīng)用的情況是否立即停止并報(bào)告。4. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?第四十四條規(guī)定情形的，立即報(bào)告衛(wèi)生行政審批部門并由其決定是否需要重新審核。(3) 查醫(yī)院第一類醫(yī)療技術(shù)的管理資料?！捕翅t(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入51. 開展的第二、三類醫(yī)療技術(shù)按規(guī)定報(bào)批并獲得準(zhǔn)入，并進(jìn)行診療科目登記?，F(xiàn)場(chǎng)檢查(1) 抽查3個(gè)科室醫(yī)師分級(jí)手術(shù)準(zhǔn)入的審核記錄和公示情況。二十、醫(yī)療技術(shù)管理(30分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕手術(shù)分級(jí)管理201. 依據(jù)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度，設(shè)置醫(yī)師手術(shù)與有創(chuàng)操作資格授權(quán)與考評(píng)組織。查文件：(1) 單病種診療標(biāo)準(zhǔn)。(5) 查臨床路徑月報(bào)表。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5個(gè)病種，10份病史記錄、變異退徑記錄、健康宣教和知情同意情況。3. 將臨床路徑數(shù)據(jù)進(jìn)行信息化管理，與醫(yī)院信息化建設(shè)相銜接?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查職能部門監(jiān)控相關(guān)工程的資料。(5) 抽考4名醫(yī)務(wù)人員核心制度知曉情況。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)或教育相關(guān)資料。(2) 查醫(yī)療平安分析講評(píng)記錄。2. 制定全院衛(wèi)技人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)方案并實(shí)施，1年至少2次。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)科室診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程學(xué)習(xí)記錄?！踩辰⒃\療常規(guī)、醫(yī)療操作規(guī)程，強(qiáng)化“三基〞培訓(xùn)51. 建立各科室或?qū)I(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程〔SOP〕，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)〔每年至少2次〕。查文件：(1) 重點(diǎn)部門與重要崗位人員職責(zé)。 2. 重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重患者搶救、圍手術(shù)期、輸血、有創(chuàng)診療操作等〕進(jìn)行檢查與評(píng)估，提出改進(jìn)措施。查文件：(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理制度及更新。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕醫(yī)療質(zhì)量制度管理81. 制定醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新完善。3. 進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，每季度自評(píng)1次，并報(bào)醫(yī)院職能部門?！铩菜摹撑R床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理。查文件：(1) 質(zhì)量管理部門工作制度和職責(zé)?！踩翅t(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門〔如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等〕，職責(zé)明確，工作制度完善。2. 實(shí)行質(zhì)量管理問(wèn)責(zé)制，院長(zhǎng)與臨床醫(yī)技科室主任每年簽訂?醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書?。 (2) 查2名委員會(huì)成員對(duì)會(huì)議內(nèi)容的知曉度。2. 相關(guān)委員會(huì)人員構(gòu)成合理，職能明確，有工作條例?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 詢問(wèn)2位患者對(duì)身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門診、住院相關(guān)資料，如疾病防治知識(shí)和健康宣教手冊(cè)等。(2) 查相關(guān)制度更新情況?！　踩忱冕t(yī)療平安信息資源改進(jìn)工作。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。2. 有醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的途徑,渠道暢通，便于醫(yī)務(wù)人員逐級(jí)上報(bào)。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程。　　★〔二〕防范與減少患者壓瘡發(fā)生51. 制定患者壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查“危急值〞檢驗(yàn)工程表內(nèi)容。(3) 查“危急值〞定期評(píng)估的相關(guān)資料。5. 定期〔每年至少一次〕對(duì)“危急值〞報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。十三、建立臨床“危急值〞報(bào)告制度(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值〞報(bào)告制度和工作流程?！　　捕臣訌?qiáng)用藥核對(duì)程序51. 處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查5位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)程序的執(zhí)行情況。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標(biāo)準(zhǔn)。 (3) 抽2例相關(guān)手術(shù)，查標(biāo)記是否統(tǒng)一。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，應(yīng)讓患者參與〔在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下〕。 查文件：(1) 手術(shù)平安核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否標(biāo)準(zhǔn)?！　　铩捕臣蔽Ｖ匕Y患者搶救正確執(zhí)行醫(yī)囑51. 在急危重癥患者緊急搶救時(shí)，醫(yī)師方可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度?！参濉陈毮懿块T落實(shí)督導(dǎo)職能3〔醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部〕實(shí)施督導(dǎo)職能，有記錄。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識(shí)不清和存在語(yǔ)言交流障礙等患者使用“腕帶〞。評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔三〕