【正文】 全 是否有管理 管理方式是否科學(xué)(kēxu233。)改進(jìn),12條核心條款 4.3.6.1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi) 生 技 術(shù) 人 員 授 權(quán) 制度。 4.8.4.1嚴(yán)格遵守角膜移植治療適應(yīng)證和禁忌證、技術(shù)操作規(guī)范和診療指南。 4.16.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。,第六十五頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量(zh236。n)管理與持續(xù)改進(jìn),第六十八頁，共九十七頁。x249。)改進(jìn),第七十一頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(ch237。o)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第七十四頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量(zh236。x249。實(shí)行患者準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃／方案。 （六）準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)安全保障措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程質(zhì)量監(jiān)測有記錄，符合有關(guān)準(zhǔn)分子激光手術(shù)質(zhì)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）控制標(biāo)準(zhǔn)。 （九）科主任、護(hù)士長與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,對“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評估制度，制定治療計(jì)劃／方案。 （六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。nyu225。x249。)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。li224。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2條核心條款 5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)(lu242。,第八十二頁，共九十七頁。n)管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備(zhuāngb232。okuǎn) 6．1．2．1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,評審檢查(jiǎnch225。)準(zhǔn)備,建立標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理 加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識 文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化 文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化 建立快速(ku224。)準(zhǔn)備,改進(jìn)建議科學(xué)、準(zhǔn)確 主管部門準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn) 有爭議的問題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，獲得準(zhǔn)確、可靠信息 整改建議有依據(jù)(yīj249。ng)總結(jié),三級眼科醫(yī)院評審細(xì)則解讀。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。,。確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。如果可能，該標(biāo)本(biāoběn)應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本(biāoběn)進(jìn)行比較。,內(nèi)容(n232。)查詢目錄,第九十五頁，共九十七頁。,追蹤(zhuīzōng)方法學(xué)的操作,追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 了解(liǎojiě)制度、流程、與實(shí)際操作過程 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度,第九十四頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。 6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。 6．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。,第五章護(hù)理管理(guǎnlǐ)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第八十四頁，共九十七頁。)到位。n) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,第八十一頁，共九十七頁。,第八十頁，共九十七頁。 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。,第七十九頁，共九十七頁。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。 （四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn),八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會(huì)的專家履行職責(zé)。完成每例次準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后，需保留患者診療相關(guān)信息資料10年。 （五）實(shí)施準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分(b249。 （二）具備準(zhǔn)分子激光專用手術(shù)室，其設(shè)備、布局、消毒符合準(zhǔn)分子激光手術(shù)室規(guī)范要求，手術(shù)工作管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)，并能有效地執(zhí)行，定期評價(jià)質(zhì)量，持續(xù)改進(jìn)。ng)安全管理與持續(xù)改進(jìn),第七十七頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全(ānqu225。)改進(jìn),第七十三頁，共九十七頁。x249。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(ch237。o)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),第六十九頁，共九十七頁。ng)安全管理與持續(xù)改進(jìn),第六十七頁，共九十七頁。x249。 4.19.5.1 采用(cǎiy242。 4.11.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 4.11.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。 4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(ch237。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量(zh236。,第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn),一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療(zhěnli225。nzhě)安全,十、患者參與醫(yī)療安全 （一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案(fāng 224。nxī)與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。,第三章 患者(hu224。,第三章 患者(hu224。,第三章 患者(hu224。nzhě)安全,六、臨床“危急值”報(bào)告制度 （一）根據(jù)醫(yī)院(yīyu224。o)（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。 手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手合格率≥95%，手術(shù)室100%,第五十五頁，共九十七頁。,第三章 患者(hu224。)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 （一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,第三章 患者(hu224。 （二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。 （六）職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 （四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,第三章 患者(hu224。nzhě)安全,第四十九頁，共九十七頁。 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查