三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則政策解讀(文件)
【正文】 抗菌藥物的 用藥趨勢以及存在問題 。 （ 2分） 藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行適宜性 審核（現(xiàn)場考核） 。 (18分加分〕 31 有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔(dān)審核處方工作（ 現(xiàn)場核對(duì)要是簽名 ） 。 （ 現(xiàn)場考察 ） 2 35 冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中 。 （ 查看考核記錄 2 39 填充自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)中的藥品有詳細(xì)記錄 ， 包括名稱 、 規(guī)格 、 批號(hào) 、 生產(chǎn)企業(yè) 、 數(shù)量 、 有效期 。 門診發(fā)藥 6分 為患者提供用藥 咨詢，有咨詢記錄。 住院患者給藥 1 2 3 4 住院患者給藥 時(shí)確認(rèn)藥物劑量、 給藥途徑、 給藥時(shí)間 并確實(shí)留有記錄。 2分 第五十九頁，共六十六頁。 2 4 高危風(fēng)險(xiǎn)高敏感藥品 、 特殊使用級(jí)抗菌藥物 、 ICU或特級(jí)護(hù)理等患者的藥物治療有臨床藥師參與 ， 有記錄 。 2 8 病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件 。癥狀以及如何報(bào)告的藥物不良反應(yīng)教育，并了解相關(guān)知識(shí)。 4 發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)上報(bào) 2分 5 發(fā)現(xiàn)用藥差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)報(bào)告。 2分 8 進(jìn)行個(gè)體化給藥方案的研究與檢測，有計(jì)劃、檢查和總結(jié)。 我們存在的缺乏 ? 每月對(duì)臨床科室備用藥品的管理與使用進(jìn)行一次檢查。 ? 。 內(nèi)容總結(jié) 衛(wèi) 生 部。第 7章共 6節(jié) 37條 監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中 第六十六頁，共六十六頁。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安〞 中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。 第六十四頁，共六十六頁。 ? 處方合格率 99%，處方藥品通用名使用率達(dá) 100% ? 定期對(duì)藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率 %。 2分 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。 2分 第六十二頁，共六十六頁。 2分 3 各科室有專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院 ADR和監(jiān)測工作。 7. 監(jiān)測藥物療效 20分 1 建立醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)與用藥差錯(cuò)報(bào)告管理制度。 2 6 臨床藥師參與患者藥物治療全過程 ， 能真確描述病情等相關(guān)治療（ 會(huì)診 、 查房 ， 必要的值班等 ） 。 2 2 對(duì)住院患者了解所用的藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)或副作用 。 2分 給藥后觀察患者 的反應(yīng)并留有 記錄。 2分 標(biāo)有用法用量 和特殊注意事項(xiàng)。 2 第五十六頁，共六十六頁。 2 37 醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑機(jī)構(gòu) （ 包括調(diào)劑流程 、 藥品管理 ） 。 2 33 藥品調(diào)配應(yīng)先發(fā)近效期藥品 ， 查看貨架上藥品擺放是否近效期藥在前 ， 遠(yuǎn)效期在后 。 （ 2分） 第五十五頁，共六十六頁。 （ 2分） (6分 ) 醫(yī)囑與抄錄 （ 58） (6分 ) 醫(yī)師應(yīng)接受培訓(xùn) 考核合格后具有 處方權(quán) (2分 ) 分級(jí)管理權(quán)限 開具抗菌藥物處方。 (2分 ) 第五十四頁，共六十六頁。 2 343 召回或不可使用的藥物有召回 、 退貨或銷毀記錄 。 2 336 專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀 ， 定期檢查 ， 有記錄 。 2 332 藥庫有特殊藥品專用庫 ， 并有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施 。 2 323 在急診室及搶救室必須有且隨時(shí)可以獲取急救備用的藥品 。 盤盈虧率小于 %。 2 316 防腐劑 、 外用藥 、 消毒劑等藥品與內(nèi)服藥 、 注射劑分區(qū)儲(chǔ)存 。 31 藥品貯存 16分 311 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性 ， 有溫度 、 濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng) 。 2 27 針對(duì)藥品短缺情況 ， 制定相應(yīng)的程序 ， 并及時(shí)與臨床科室溝通 ， 或告知替代藥品有記錄 。 2 23 征求臨床對(duì)藥品供應(yīng)及使用的意見 ， 有相關(guān)處理程序并有工作記錄 。 （ 2分） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人符合 規(guī)定 要求 （ 2分） 從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的工作人員 （ 2分） 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合規(guī)定，不得少 于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的 8%（ 2分） 臨床藥師人數(shù)符合 規(guī)定 （ 2分） 對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)崗位培訓(xùn)和繼 續(xù)教育，并取得學(xué)分（ 25） （ 2分） 有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計(jì)劃的全院醫(yī)務(wù)人 員合理用藥培訓(xùn)，有教育記錄。 追蹤評(píng)審內(nèi)容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁，共六十六頁。 ?總分值 186分。 對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施 /新型效勞的審查。 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤 參與人員 : 核心組成人員〔評(píng)審組負(fù)責(zé)人及工作人員、主管醫(yī)院藥學(xué)部門的院長〔副院長〕、醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人 +相關(guān)當(dāng)事人〔包括患者〕。 ? 至少訪談院領(lǐng)導(dǎo) 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護(hù)士長 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對(duì)相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況； ?
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