三級醫(yī)院評審實施細則政策解讀(文件)
【正文】 抗菌藥物的 用藥趨勢以及存在問題 。 （ 2分） 藥師對醫(yī)囑進行適宜性 審核（現(xiàn)場考核） 。 (18分加分〕 31 有制度或程序保證處方或醫(yī)囑在調(diào)配前由藥師以上人員承擔審核處方工作（ 現(xiàn)場核對要是簽名 ） 。 （ 現(xiàn)場考察 ） 2 35 冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中 。 （ 查看考核記錄 2 39 填充自動化發(fā)藥機中的藥品有詳細記錄 ， 包括名稱 、 規(guī)格 、 批號 、 生產(chǎn)企業(yè) 、 數(shù)量 、 有效期 。 門診發(fā)藥 6分 為患者提供用藥 咨詢，有咨詢記錄。 住院患者給藥 1 2 3 4 住院患者給藥 時確認藥物劑量、 給藥途徑、 給藥時間 并確實留有記錄。 2分 第五十九頁，共六十六頁。 2 4 高危風險高敏感藥品 、 特殊使用級抗菌藥物 、 ICU或特級護理等患者的藥物治療有臨床藥師參與 ， 有記錄 。 2 8 病區(qū)有臨床藥師獲取醫(yī)療信息及開展臨床藥師工作的基本條件 。癥狀以及如何報告的藥物不良反應教育，并了解相關(guān)知識。 4 發(fā)生不良反應及時通過網(wǎng)絡上報 2分 5 發(fā)現(xiàn)用藥差錯應及時報告。 2分 8 進行個體化給藥方案的研究與檢測，有計劃、檢查和總結(jié)。 我們存在的缺乏 ? 每月對臨床科室備用藥品的管理與使用進行一次檢查。 ? 。 內(nèi)容總結(jié) 衛(wèi) 生 部。第 7章共 6節(jié) 37條 監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。冰箱中無食物或其他非藥品置于冰箱中 第六十六頁，共六十六頁。有質(zhì)量管理制度落實措施保障平安〞 中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標。提高待遇：通過改善醫(yī)務人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。 第六十四頁，共六十六頁。 ? 處方合格率 99%，處方藥品通用名使用率達 100% ? 定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率 %。 2分 每位住院患者有專人監(jiān)控其用藥后的情況。 2分 第六十二頁，共六十六頁。 2分 3 各科室有專職人員負責醫(yī)院 ADR和監(jiān)測工作。 7. 監(jiān)測藥物療效 20分 1 建立醫(yī)院的藥品不良反應與用藥差錯報告管理制度。 2 6 臨床藥師參與患者藥物治療全過程 ， 能真確描述病情等相關(guān)治療（ 會診 、 查房 ， 必要的值班等 ） 。 2 2 對住院患者了解所用的藥物可能產(chǎn)生的不良反應或副作用 。 2分 給藥后觀察患者 的反應并留有 記錄。 2分 標有用法用量 和特殊注意事項。 2 第五十六頁，共六十六頁。 2 37 醫(yī)院有統(tǒng)一的藥品調(diào)劑機構(gòu) （ 包括調(diào)劑流程 、 藥品管理 ） 。 2 33 藥品調(diào)配應先發(fā)近效期藥品 ， 查看貨架上藥品擺放是否近效期藥在前 ， 遠效期在后 。 （ 2分） 第五十五頁，共六十六頁。 （ 2分） (6分 ) 醫(yī)囑與抄錄 （ 58） (6分 ) 醫(yī)師應接受培訓 考核合格后具有 處方權(quán) (2分 ) 分級管理權(quán)限 開具抗菌藥物處方。 (2分 ) 第五十四頁，共六十六頁。 2 343 召回或不可使用的藥物有召回 、 退貨或銷毀記錄 。 2 336 專管藥師知曉病區(qū)特殊管理藥品基數(shù)和現(xiàn)狀 ， 定期檢查 ， 有記錄 。 2 332 藥庫有特殊藥品專用庫 ， 并有安全監(jiān)控及自動報警設施 。 2 323 在急診室及搶救室必須有且隨時可以獲取急救備用的藥品 。 盤盈虧率小于 %。 2 316 防腐劑 、 外用藥 、 消毒劑等藥品與內(nèi)服藥 、 注射劑分區(qū)儲存 。 31 藥品貯存 16分 311 藥品的貯存條件能保證藥品的穩(wěn)定性 ， 有溫度 、 濕度及安全監(jiān)控系統(tǒng) 。 2 27 針對藥品短缺情況 ， 制定相應的程序 ， 并及時與臨床科室溝通 ， 或告知替代藥品有記錄 。 2 23 征求臨床對藥品供應及使用的意見 ， 有相關(guān)處理程序并有工作記錄 。 （ 2分） 《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》 藥學部門負責人符合 規(guī)定 要求 （ 2分） 從事藥學專業(yè)技術(shù)的工作人員 （ 2分） 藥學專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量符合規(guī)定，不得少 于本機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的 8%（ 2分） 臨床藥師人數(shù)符合 規(guī)定 （ 2分） 對藥學技術(shù)人員進行專業(yè)崗位培訓和繼 續(xù)教育，并取得學分（ 25） （ 2分） 有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人 員合理用藥培訓，有教育記錄。 追蹤評審內(nèi)容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁，共六十六頁。 ?總分值 186分。 對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進措施 /新型效勞的審查。 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 參與人員 : 核心組成人員〔評審組負責人及工作人員、主管醫(yī)院藥學部門的院長〔副院長〕、醫(yī)務部門和藥學部門負責人 +相關(guān)當事人〔包括患者〕。 ? 至少訪談院領(lǐng)導 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護士長 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對相關(guān)制度、預案的知曉情況； ?
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