三級醫(yī)院評審實施細則政策解讀-文庫吧資料
2024-10-06 02:31本頁面
【正文】 醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》 藥學部門負責人符合 規(guī)定 要求 （ 2分） 從事藥學專業(yè)技術的工作人員 （ 2分） 藥學專業(yè)技術人員數(shù)量符合規(guī)定，不得少 于本機構衛(wèi)生技術人員的 8%（ 2分） 臨床藥師人數(shù)符合 規(guī)定 （ 2分） 對藥學技術人員進行專業(yè)崗位培訓和繼 續(xù)教育，并取得學分（ 25） （ 2分） 有納入醫(yī)院繼續(xù)教育計劃的全院醫(yī)務人 員合理用藥培訓，有教育記錄。（ 2分） 高危藥物藥品 （ 2分） 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性 藥品放射性藥品等特殊管理藥品 （ 2分） DTC對各種藥學相關檢查結果 及持續(xù)改進情況每年至少審核一次， 并有記錄人員。 追蹤評審內容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁，共六十六頁。加分項共計 32分。 ?總分值 186分。 4. 追蹤評價依據(jù) ? ?醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定 ? ? ?處方管理方法 ? ? ?麻醉藥品管理規(guī)定 ? ? ?靜脈用藥集中調配質量管理標準 ?等 第四十四頁，共六十六頁。 對年度藥品物流系統(tǒng)評價和所采取的改進措施 /新型效勞的審查。 追蹤內容： 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實施細那么落實、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進等系統(tǒng) /組織方面的風險。 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 參與人員 : 核心組成人員〔評審組負責人及工作人員、主管醫(yī)院藥學部門的院長〔副院長〕、醫(yī)務部門和藥學部門負責人 +相關當事人〔包括患者〕。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 目的 范圍 方法 依據(jù) 標準 內容 第四十頁，共六十六頁。 ? 至少訪談院領導 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護士長 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對相關制度、預案的知曉情況； ? 至少訪談 10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院效勞、診療質量等情況； ? 至少隨機抽取檢查評審前 12個月的病歷 20份，其中出院病歷 10份、死亡病歷5份、運行病歷 5份，住院時間應 1周以上，應包括臨床路徑、單病種質量管理相關病種，并根據(jù)病歷質量、單病種質量評價表進行評價、記錄，對病案中診療方案、尤其是從標準管理方面對診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進行統(tǒng)計評價； ? 至少抽取評審前 12個月的 200張?zhí)幏?，其中急診處方至少 50張以上，評價處方質量、抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計評價。 第三十八頁，共六十六頁。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 第三十七頁，共六十六頁。 〔三〕掌握知曉內容 〔核心制度為重點〕 、標準、流程 第三十六頁，共六十六頁。 〔一〕思想準備 1. 持續(xù)改進理念 2. 建立長效機制 第三十四頁，共六十六頁。 從某醫(yī)院評審過程看我們存在的缺乏 第三十二頁，共六十六頁。 ? 參加三級醫(yī)院復審者，為評審前 36個月〔三年〕數(shù)據(jù)。有質量管理制度落實措施保障平安〞 中所列的質量監(jiān)測指標。 可選標準 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能完全符合要素的要求 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能大部分符合要素的要求； 對 6個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本符合要素的要求； 激勵標準 或僅有 3個月完全符合 或僅有 2個月完全符合 第三十頁，共六十六頁。 對 12個月的各項標準條款的評價要素進行審核，能基本 /部分符合要素的要求。 2. 第七章獲得通過的要求 項目 第七章 不良事件報告數(shù) 類別 第三節(jié) 第四節(jié) 第五節(jié) 第六節(jié) /每百床 /年 甲等 前六十 百分位 前六十 前六十 前六十 百分位 ≥ 20例 百分位 百分位 乙等 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 前八十 百分位 ≥ 10例 第二十九頁，共六十六頁。 第二十七頁，共六十六頁。 達標率 ≥90%完全達到 有持續(xù)改進且成效良好 做到 PDCA 達標率 ≥80% 一般水平以上 有監(jiān)管有結果 做到 PDC 達標率 ≥60% 一般水平 有機制且能有效執(zhí)行 僅做到 PD 達標率 ≤60% 一般水平以下 ,僅有制度 或規(guī)章或流程 ,未執(zhí)行 僅 P或全無 A 優(yōu)秀 B 良好 C 合格 D 不合格 標準條款的性質結果 第二十六頁，共六十六頁。 第二十四頁，共六十六頁。 評審標準工程分類 ? 根本標準工程：適用于所有三級綜合醫(yī)院 ? 核心標準工程 ? 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權益的標準，列為“核心〔重點〕標準〞，帶有★標志，具備單項否決〔終止評審進程〕的作用。 共 7章 73節(jié) 381條 標準與監(jiān)測指標 第 1至第 6章共 67節(jié) 344
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