三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則政策解讀(編輯修改稿)
2024-10-06 02:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 激勵(lì)標(biāo)準(zhǔn) 或僅有 3個(gè)月完全符合 或僅有 2個(gè)月完全符合 第三十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 4. 信息提供時(shí)限 ? 第四章：每節(jié)條款 “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障平安〞 中所列的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 6個(gè)月〔半年〕 ? 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前 12個(gè)月 ? 第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與平安監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 首次參加三級(jí)醫(yī)院評(píng)審者，為評(píng)審前 24個(gè)月〔二年〕數(shù)據(jù)。 ? 參加三級(jí)醫(yī)院復(fù)審者，為評(píng)審前 36個(gè)月〔三年〕數(shù)據(jù)。 第三十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 從某醫(yī)院評(píng)審過(guò)程看我們存在的缺乏 第三十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作 〔一〕思想準(zhǔn)備 〔二〕文檔材料 〔三〕掌握知曉內(nèi)容 第三十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔一〕思想準(zhǔn)備 1. 持續(xù)改進(jìn)理念 2. 建立長(zhǎng)效機(jī)制 第三十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔二〕文檔材料 1. 相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程 2. 相關(guān)工作記錄 第三十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔三〕掌握知曉內(nèi)容 〔核心制度為重點(diǎn)〕 、標(biāo)準(zhǔn)、流程 第三十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審 〔一〕評(píng)審小組分組 〔二〕評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床 追蹤、訪談等。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 第三十七頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔一〕評(píng)審小組分組： 綜合管理組 醫(yī)療組 護(hù)理組 信息組 追蹤方法學(xué)組，共 26名專家。 第三十八頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔二〕評(píng)價(jià)形式：材料審閱、實(shí)地臨床追蹤，訪談等。 ? 至少訪談院領(lǐng)導(dǎo) 2人以上、職能科室 6人以上、科主任、護(hù)士長(zhǎng) 6人以上； ? 至少訪談 20名以上員工，了解對(duì)相關(guān)制度、預(yù)案的知曉情況； ? 至少訪談 10名以上患者和家屬，了解醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)院效勞、診療質(zhì)量等情況； ? 至少隨機(jī)抽取檢查評(píng)審前 12個(gè)月的病歷 20份，其中出院病歷 10份、死亡病歷5份、運(yùn)行病歷 5份，住院時(shí)間應(yīng) 1周以上，應(yīng)包括臨床路徑、單病種質(zhì)量管理相關(guān)病種，并根據(jù)病歷質(zhì)量、單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)、記錄，對(duì)病案中診療方案、尤其是從標(biāo)準(zhǔn)管理方面對(duì)診療指征、抗菌藥物使用、免疫輔助用藥、腫瘤化療方案的使用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)； ? 至少抽取評(píng)審前 12個(gè)月的 200張?zhí)幏剑渲屑痹\處方至少 50張以上，評(píng)價(jià)處方質(zhì)量、抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。 第三十九頁(yè)，共六十六頁(yè)。 〔三〕藥事管理系統(tǒng)追蹤檢查 目的 范圍 方法 依據(jù) 標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容 第四十頁(yè)，共六十六頁(yè)。 1. 追蹤評(píng)價(jià)目的 通過(guò)對(duì)醫(yī)院藥事管理工作系統(tǒng)追蹤將探討醫(yī)院藥事管理狀態(tài)和該系統(tǒng)中的潛在風(fēng)險(xiǎn) 2. 追蹤評(píng)價(jià)范圍 調(diào)查人員追蹤評(píng)價(jià)包括藥品采購(gòu)供給等藥品物流系統(tǒng)和臨床藥物治療系統(tǒng)兩局部 藥事管理內(nèi)容 第四十一頁(yè)，共六十六頁(yè)。 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤 參與人員 : 核心組成人員〔評(píng)審組負(fù)責(zé)人及工作人員、主管醫(yī)院藥學(xué)部門的院長(zhǎng)〔副院長(zhǎng)〕、醫(yī)務(wù)部門和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人 +相關(guān)當(dāng)事人〔包括患者〕。 第四十二頁(yè)，共六十六頁(yè)。 追蹤內(nèi)容： 所有醫(yī)院藥事管理法律法規(guī)實(shí)施細(xì)那么落實(shí)、監(jiān)督檢查和持續(xù)改進(jìn)等系統(tǒng) /組織方面的風(fēng)險(xiǎn)。 〔如嬰幼兒、 ICU、急診藥房等用藥過(guò)程〕的個(gè)案 /系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)。 對(duì)年度藥品物流系統(tǒng)評(píng)價(jià)和所采取的改進(jìn)措施 /新型效勞的審查。 第四十三頁(yè)，共六十六頁(yè)。 4. 追蹤評(píng)價(jià)依據(jù) ? ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 ? ? ?處方管理方法 ? ? ?麻醉藥品管理規(guī)定 ? ? ?靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ?等 第四十四頁(yè)，共六十六頁(yè)。 5. 追蹤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)標(biāo) 2分，具備但不完善 1分，不具備 0分。 ?總分值 186分。 ?對(duì)于制劑室和靜脈藥物配置中心設(shè)立加分項(xiàng)，未列入必須得分項(xiàng)。加分項(xiàng)共計(jì) 32分。 第四十五頁(yè)，共六十六頁(yè)。 追蹤評(píng)審內(nèi)容包含七局部： 〔 30分〕 〔 20分〕 〔 42分〕 〔 24分〕 〔 12分〕〔 44分〕 〔 34分〕 〔 20分〕 第四十六頁(yè)，共六十六頁(yè)。 30分 DTC查文件 +記錄 /現(xiàn)場(chǎng)考察 (18分 ) 人員 (12分 ) DTC全體會(huì)議不得少于兩次， 缺席委員不得超過(guò) 1/4，記錄完整 （ 2分） 醫(yī)院成立 DTC委員會(huì)， （ 2分） 人員組成符合 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 》 醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)獲得最新版本 的藥品處方集和藥品供應(yīng)目錄 （ 2分） 血液制品、生物制劑、激素藥品 （ 2分） 制訂有符合規(guī)定的 抗菌藥物藥品 管理 及使用方法，定期更新 。（ 2分） 高危藥物藥品 （ 2分） 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性 藥品放射性藥品等特殊管理藥品 （ 2分） DTC對(duì)各種藥學(xué)相關(guān)檢查結(jié)果 及持續(xù)改進(jìn)情況每年至少審核一次， 并有記錄人員。 （ 2分） 超說(shuō)明書用藥有相應(yīng)的管理規(guī)定， 并有記錄 。 （ 2分） 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理
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