【文章內(nèi)容簡介】 節(jié) 合理用藥監(jiān)測指標 ...................................................................................................................... 208第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標 ..................................................................................................... 209附：三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）編制說明..............................................................213第一章 堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評審標準評審要點1．1．1 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．∶1。3．∶1。4．在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于 1％?！荆隆糠稀埃谩保?．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護士中具有大專及以上學歷者≥50%。3．平均住院日≤12 天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。1．1．2 醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。1．1．2．1主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24 小時急診診療服務(wù)。【Ｃ】1．有承擔本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2．急診科獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床位的 2%～5%。4．醫(yī)學影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5～8%，符合重癥收治標準的患者≥80%。【Ａ】符合“Ｂ”，并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標準的患者≥90%。1．1．3 臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．3．1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2．一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點?？??！荆痢糠稀埃隆保⒂行l(wèi)生部批準的臨床重點?？?。1．1．4 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準?！荆谩酷t(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門標準?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)技科室主任具有正高職稱＞70%。2．醫(yī)技科室實驗室項目完全達到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。3．有省級臨床質(zhì)控中心或重點?？??！荆痢糠稀埃隆保⒂袊壹壟R床質(zhì)控中心或重點?？?。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范評審標準評審要點1．2．1 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．2．1．1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。【Ｃ】1．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．深化公立醫(yī)院改革取得成效。2．社會調(diào)查滿意度高。1．2．2 按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)【Ｃ】1．具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質(zhì)。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3．課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求。4．嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃，定期評估總結(jié)?！荆隆糠稀埃谩?，并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。1．2．3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！荆隆糠稀埃谩保⒂袑ｉT部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。評審標準評審要點1．2．4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！荆谩?．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間?！荆痢糠稀埃隆?，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當天完成，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。1．2．5 按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！荆谩?．有貫徹落實《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋?！荆隆糠稀埃谩?，并有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要?！荆痢糠稀埃隆?，并1．國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有相應的采購、庫存量。2．對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。1．2．6 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。【Ｃ】1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．特需門診量不超過專家門診量 10%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5%。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評審標準評審要點1．3．1 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆?，并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1．3．2 承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%?！荆隆糠稀埃谩保?．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆保?．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。1．3．3 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務(wù)?！荆谩?．有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。3．對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。4．對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。5．有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。6．有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。評審標準評審要點1．3．4 建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！荆谩?．有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。2．有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標準與流程。3．醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。2．有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。（2）特殊病種：嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況?！荆痢糠稀埃隆?，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。1．3．5 開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【Ｃ】1．有針對本地區(qū)人