【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 及時(shí)觀察、了 解患者用藥和治療反應(yīng)。 5． 3． 6． 1 執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。 【Ｃ】 1．有醫(yī)囑核對(duì)與處理流程。 2．有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。 3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 4．護(hù)理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科 護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。 ⑴護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶科護(hù)士長(zhǎng)⑷ 護(hù)士長(zhǎng) 5． 3． 7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 5． 3． 7． 1 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 【Ｃ】 1．在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。 2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程 3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及 效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 5． 3． 8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 5． 3． 8． 1 有 保 障 常 用 儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 【Ｃ】 1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 2．護(hù)理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵 、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 2．對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 12 5． 3． 9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 5． 3． 9． 1 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 【Ｃ】 1．有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)理人員使用。 2．護(hù)理人員知曉主要內(nèi)容。 3．通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。 2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。 3．對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 指導(dǎo)效果良好。 ⑴ 護(hù)理部 ⑵臨床護(hù)理單元 ⑶護(hù)士長(zhǎng) 5． 3． 10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。 （ 詳見(jiàn) 本標(biāo)準(zhǔn)第四章第四節(jié)） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 四、臨床 路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （責(zé)任部門：臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、單病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、醫(yī)務(wù)科） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 4． 4． 1醫(yī)院將開(kāi)展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目 ， 規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。 4． 4． 1． 1 有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。 【Ｃ】 1．有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履 行相應(yīng)的職責(zé)。 2．有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。 3． 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 4．有指定的部門負(fù)責(zé)上述工作。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 臨床路徑開(kāi)展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求 。 4． 4． 2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。 4． 4． 2． 1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定 本院執(zhí)行文件， 實(shí)施教育培訓(xùn)。 【Ｃ】 1．有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。 2．有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 3．對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。 4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開(kāi)展臨床路徑的科室和病種。 2．開(kāi)展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。 13 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。 4． 4． 3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 4． 4． 3． 1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 【Ｃ】 1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。 2．對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中 存在的問(wèn)題與缺陷。 2．通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 4． 4． 4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。 4． 4． 4． 1 對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。 【Ｃ】 1．有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。 2．對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率 ≥ 50%，入組完成率 ≥ 70%。 2． 持續(xù)改進(jìn)有成效。 4． 4． 5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床 路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 4． 4． 5． 1 對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 【Ｃ】 1．對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。 2．對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。 3．對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 4． 4． 6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。 4． 4． 6． 1 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。 【Ｃ】 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取。 14 4． 4． 6． 2 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 【Ｃ】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 2．由臨床副 主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。 5． 3． 11按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 5． 3． 11． 1 按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》書(shū)寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。 【Ｃ】 1．有護(hù)理文件書(shū)寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2．護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。 3．護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》 護(hù)理部 病案室 臨床護(hù)理單元 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。 護(hù)理部 病案室 臨床護(hù)理單元 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 病案室 臨床護(hù)理單元 5． 3． 12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 5． 3． 12． 1 定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。 【Ｃ】 1．有定期護(hù)理查房、病例討論制度。 2．有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。 護(hù)理部 臨床護(hù)理單元 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問(wèn)題。 2．明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。 護(hù)理部 臨床護(hù)理單元 科 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實(shí)有成效，促進(jìn)護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 臨床護(hù)理單元 科護(hù)士長(zhǎng) 四、護(hù)理安全管理 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 責(zé)任部門 （責(zé)任人） 5． 4． 1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 5． 4． 1． 1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。 【Ｃ】 1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。 2．有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。 2．護(hù)理質(zhì)量 工作計(jì)劃落實(shí)到位。 3．設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 15 5． 4． 2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。 5． 4． 2． 1 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。 【Ｃ】 1．實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度，有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。 2．有護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3．有多種途徑便于護(hù)理人員報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件。 護(hù)理 部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 2．護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提高護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。 護(hù)理部 5． 4． 3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。 5． 4． 3． 1 有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 【Ｃ】 1．護(hù)理安全（不良）事件有成因分析和討論。 2．定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士長(zhǎng) 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 應(yīng)用護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。 2．對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 5． 4． 4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。 （ 按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)要求執(zhí)行。 ） 第三章 患者安全目標(biāo) 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責(zé)任部門：藥劑科、各臨床科室） 評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 3． 5． 1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類