【文章內(nèi)容簡介】 及時觀察、了 解患者用藥和治療反應(yīng)。 5． 3． 6． 1 執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。 【Ｃ】 1．有醫(yī)囑核對與處理流程。 2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄。 3．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。 4．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容 ⑴護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶科護士長⑷ 護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。 ⑴護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶科 護士長⑷ 護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有監(jiān)督與評價機制。有分析、改進措施，相關(guān)記錄完整。 ⑴護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶科護士長⑷ 護士長 5． 3． 7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 5． 3． 7． 1 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 【Ｃ】 1．在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤。 2．按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程 3．有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及 效果評價的制度與流程。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 5． 3． 8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 5． 3． 8． 1 有 保 障 常 用 儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 【Ｃ】 1．有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。 2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵 、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。 2．對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。 2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 12 5． 3． 9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 5． 3． 9． 1 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 【Ｃ】 1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。 2．護理人員知曉主要內(nèi)容。 3．通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。 2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。 3．對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 指導(dǎo)效果良好。 ⑴ 護理部 ⑵臨床護理單元 ⑶護士長 5． 3． 10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。 （ 詳見 本標準第四章第四節(jié)） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 四、臨床 路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （責任部門：臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、單病種管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、醫(yī)務(wù)科） 評審標準 評審要點 4． 4． 1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目 ， 規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。 4． 4． 1． 1 有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。 【Ｃ】 1．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履 行相應(yīng)的職責。 2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實。 3． 將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 4．有指定的部門負責上述工作。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關(guān)要求 。 4． 4． 2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓(xùn)。 4． 4． 2． 1 遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際，制定 本院執(zhí)行文件， 實施教育培訓(xùn)。 【Ｃ】 1．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標準。 2．有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。 3．對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。 4．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。 2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。 13 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根據(jù)實施效果評價，及時調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。 4． 4． 3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 4． 4． 3． 1 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 【Ｃ】 1．有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺。 2．對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負責人及職能部門及時收集、記錄實施中 存在的問題與缺陷。 2．通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 4． 4． 4建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。 4． 4． 4． 1 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。 【Ｃ】 1．有對執(zhí)行“臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。 2．對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率 ≥ 50%，入組完成率 ≥ 70%。 2． 持續(xù)改進有成效。 4． 4． 5醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床 路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 4． 4． 5． 1 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。 【Ｃ】 1．對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。 2．對實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析評估。 3．對實施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 4． 4． 6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。 4． 4． 6． 1 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 【Ｃ】 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取。 14 4． 4． 6． 2 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 【Ｃ】 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 【 Ｂ】 符合“Ｃ”，并 1．有激勵措施鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，尤其是死亡病例。 2．由臨床副 主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負責信息最后確認。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 上報信息正確、可靠、及時。 5． 3． 11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。 5． 3． 11． 1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。 【Ｃ】 1．有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。 2．護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。 3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》 護理部 病案室 臨床護理單元 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。 護理部 病案室 臨床護理單元 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。 護理部 病案室 臨床護理單元 5． 3． 12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。 5． 3． 12． 1 定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。 【Ｃ】 1．有定期護理查房、病例討論制度。 2．有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。 護理部 臨床護理單元 科護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。 2．明確護理會診人員的資質(zhì)要求。 護理部 臨床護理單元 科 護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。 護理部 臨床護理單元 科護士長 四、護理安全管理 評審標準 評審要點 責任部門 （責任人） 5． 4． 1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。 5． 4． 1． 1 有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。 【Ｃ】 1．在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。 2．有年度護理質(zhì)量工作計劃。 護理部 科護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。 2．護理質(zhì)量 工作計劃落實到位。 3．設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。 護理部 科護士長 15 5． 4． 2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。 5． 4． 2． 1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。 【Ｃ】 1．實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報告的激勵機制。 2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 3．有多種途徑便于護理人員報告護理安全（不良）事件。 護理 部 科護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。 2．護理人員對護理安全（不良）事件報告制度的知曉率 100%。 護理部 科護士長 護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 提高護理安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。 護理部 5． 4． 3有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。 5． 4． 3． 1 有針對護理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。 【Ｃ】 1．護理安全（不良）事件有成因分析和討論。 2．定期對護理人員進行安全警示教育。 護理部 科護士長 護士長 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 應(yīng)用護理安全（不良）事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)。 護理部 科護士長 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。 2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。 護理部 科護士長 5． 4． 4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 （ 按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。 ） 第三章 患者安全目標 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全（責任部門：藥劑科、各臨床科室） 評 審標準 評審要點 3． 5． 1對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類