級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(編輯修改稿)
2025-02-02 07:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果 ，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。 ?非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng) /漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。 三、操作程序 、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價。 ，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。 3. 用于病歷的終末質(zhì)量評價： ? 31 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選 (單項(xiàng)否決共 17條 ） 兩項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 乙級病歷 三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷 或缺入院記錄者 丙級病歷 ? 32 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分 ? 33 項(xiàng)目扣分采取累加的計(jì)分，最高不超過本表項(xiàng)目 的標(biāo)準(zhǔn)分值。 ? 34 對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意義的加 35分。 ? 35 總分值為 100分 ? ≥ 90分為甲級病案 ? ≥ 70分為乙級病案 ? 69分為丙級病案 四、 《 標(biāo)準(zhǔn) 》 的設(shè)計(jì) 評估的方法 A：單項(xiàng)否決 33項(xiàng) B：單項(xiàng)扣分 60項(xiàng) C：合 計(jì) 93項(xiàng) 五、評估標(biāo)準(zhǔn) 10分 15項(xiàng) ? 11. 首頁醫(yī)療信息未填寫 ? 12. 傳染病漏報 ? 13. 血型書寫錯誤 病歷首頁 ? 14 主要診斷填寫錯誤 3分 ? 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字 2分 ? 16 門（急）診診斷未填寫 1分 ? 17 門（急）診診斷填寫有缺陷 ? 18 入院診斷未填寫 2分 ? 19 入院診斷未填寫有缺陷 病歷首頁 ? 110 出院診斷未填寫 2分 ? 111 出院診斷填寫有缺陷 ? 112 出院情況欄未填寫或填寫缺陷 ? 113 院內(nèi)感染欄未填 2分 ? 114 藥物過敏欄未填或填寫錯誤 2分 ? 115 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分 /項(xiàng) 2. 入院記錄 20分 14項(xiàng) ?21 無入院記錄 ?22 終末病歷實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄 ?23 入院記錄未在 24小時內(nèi)完成 入院記錄 ?24 無主訴 3分
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