【文章內(nèi)容簡介】 。（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。材料目錄：醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)醫(yī)療不良事件分析、防范措施 質(zhì)控科 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）備注：責任部門—質(zhì)控科目前達標等級：B目前存在問題【C】。對不良事件呈報實行非懲罰制度。《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。材料目錄：醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、激勵機制、非懲罰制度 質(zhì)控科【B】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結(jié) 質(zhì)控科（匯總各職能科室的不良事件）【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。咨詢衛(wèi)生局第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）備注：責任部門—醫(yī)務(wù)科目前達標等級：A目前存在問題【C】、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。材料目錄：手術(shù)分級管理辦法麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度腔鏡診療技術(shù)的授權(quán)與審批制度高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度高風險診療技術(shù)項目人員授權(quán)目錄醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。、本崗位的管理要求。材料目錄：督導(dǎo)檢查有授權(quán)目錄醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。材料目錄：有授權(quán)目錄根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）備注：責任部門—醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B目前存在問題【C】。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。材料目錄：查看病歷：手術(shù)治療計劃或方案 各手術(shù)科室完善相關(guān)病歷資料【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。材料目錄：1．東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄2．東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)臨床科室反饋單醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。材料目錄：1．東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄2．東昌府人民醫(yī)院督導(dǎo)臨床科室反饋單醫(yī)務(wù)科有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）備注：責任部門—醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B目前存在問題【C】“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。材料目錄：“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標、手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。材料目錄：督導(dǎo)記錄、督導(dǎo)臨床科室反饋單、原因分析、反饋、整改 醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。材料目錄：非計劃再次手術(shù)的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進 醫(yī)務(wù)科重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院必選） 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）備注：責任部門—醫(yī)務(wù)科 護理部 藥劑科目前達標等級：A目前存在問題【C】、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓(xùn)。【B】符合“C”，并、出科符合指征≥80%?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標準達20%。【A】符合“B”，并、出科符合指征≥90%?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標準達30%。 嚴格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）備注：責任部門—院感目前達標等級：CA目前存在問題【C】，有相應(yīng)的設(shè)備。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。（1—4）院感 。藥劑科【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。 藥劑科 院感 【A】符合“B”，并，有分析、評價、反饋及整改措施。，體現(xiàn)院感控制的改進成效。院感 質(zhì)控科 醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。（★）備注：責任部門—藥劑科目前達標等級：B目前存在問題【C】：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人?！綛】符合“C”，并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。【A】符合“B”，并。嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）備注：責任部門—藥劑科目前達標等級：A目前存在問題【C】。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。【B】符合“C”，并、考核工作有記錄。，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師?！続】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（★）備注：責任部門—門辦目前達標等級：E目前存在問題【C】。，核對申請單和切片核查是否相符。，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。，不要遺漏病變。，并有相應(yīng)記錄。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。≥95%?！綛】符合“C”，并?！?7%。，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。【A】符合“B”，并≥99%。，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）備注：責任部門—醫(yī)務(wù)科目前達標等級：BA目前存在問題【C】。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分