【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定。（2）黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)。（3）綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。醫(yī)院對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序，并在評(píng)審申請(qǐng)前一年已執(zhí)行。對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。（★）、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。，措施落實(shí)到位。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。危重癥患者來(lái)源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診（抽查住院病歷證實(shí)，下同）。，需急診會(huì)診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、神外科、心內(nèi)科、神內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組）?？茣?huì)診。，嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。三、急診綠色通道管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！都痹\科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。，方便查詢。，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。%（一年內(nèi)，下同）。，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。%。，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電除顫、呼吸機(jī)使用和創(chuàng)傷急救等技能。，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于95%。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄有能夠顯示，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。，履行崗位職責(zé)。：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；（4）嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；（5）實(shí)施病人病情嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)之各級(jí)的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。、制度、規(guī)范等管理文件定期研討與修訂，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。，對(duì)急診質(zhì)量與安全有評(píng)價(jià)、有質(zhì)量與安全指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的記錄。“嚴(yán)重程度評(píng)估”，結(jié)果有分析。，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。，并有專人負(fù)責(zé)。、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。，并告知患者原因和處理方案。，并有記錄。，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。、便捷的入院制度與流程。，并能履職。制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，可分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。在國(guó)家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)監(jiān)管評(píng)價(jià)，有改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。，近三年呈上升勢(shì)態(tài)。、轉(zhuǎn)出的患者例數(shù)，在本區(qū)域名列前茅。 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。，保障診療的連續(xù)性。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。 加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。要有不同專業(yè)的健康教育處方，對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）要有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。，不斷提高隨訪率。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，方便患者就醫(yī)。有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，方便患者就醫(yī)。，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效。 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效。 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。，并知情同意。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效。六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利?；颊呒捌浣H屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。 主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語(yǔ)言，向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)有成效。 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。、授權(quán)委托人充分參與診療決策。，并有效履行職責(zé)。實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對(duì)監(jiān)管情況有評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。六、保障患者合法權(quán)益評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。 醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。醫(yī)院針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況。七、投訴管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）、意見箱、投訴電話等。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施?！笆自V負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，各科科主任均應(yīng)參加通報(bào)會(huì)。妥善處理醫(yī)療糾紛。、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。、律師提供相關(guān)法律支持。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。，提高管理水平。將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合。通過(guò)投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率。 對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。開展典型案例教育。有培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)。八、就診環(huán)境管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。（如殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。，易于患者識(shí)別。、清潔、無(wú)味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施?！笆讍?wèn)負(fù)責(zé)制”。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。，病人滿意度提高。 急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符。 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。，有配備適宜座椅