【文章內(nèi)容簡介】 ........................................................221二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細(xì)則 235 /241第一章　醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確,保持適度規(guī)模。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】“二級綜合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)”全部要求，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。：（1）醫(yī)院病床與工作人員之比，300 床位以下的按1:～；300500床位的按 1:～；500 床位以上的按1:～。（2）。，且實際從事臨床工作的在編護(hù)理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。%，病房護(hù)士與床位數(shù)之比≥:1。～3:1，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺之比≥3:1?！綛】符合“C”，并≥醫(yī)院崗位總量的80%。，應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上。＞20%?！?0天?！?3%。，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并＞50%。＞30%。 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時急診診療服務(wù)。（★）【C】、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處臵能力。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%?！綛】符合“C”，并＞3%?！?0%。（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)?！続】符合“B”，并≥5%。≥40%。一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 1）【C】“基本標(biāo)準(zhǔn)”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。（提供評審前一年手術(shù)和住院的前十大病種）（1）一級科室：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢驗科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復(fù)醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科/室。（2）二級科室或?qū)I(yè)組：1）內(nèi)科：呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。2）外科：普通外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。4）兒科：小兒內(nèi)科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。5）中醫(yī)科：中醫(yī)綜合、針灸科、推拿科等專業(yè)科室（專業(yè)組）?！綛】符合“C”，并。（1）內(nèi)科：二級專業(yè)科室中至少1個。（2）外科：二級專業(yè)科室中至少1個。，無科室缺失。如專業(yè)不齊全，應(yīng)有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！続】符合“B”，并有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點科室至少2個。 醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。（詳見附件 2）【C】、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。%?！綛】符合“C”，并。、實驗室項目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享?！続】符合“B”，并、市的質(zhì)控中心或重點專科。＞30%。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綜】、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目。（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項目?！綛】符合“C”，并，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費用的措施。、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！続】符合“B”，并。 按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定，實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作?！綜】。，定期評估總結(jié)?！綛】符合“C”，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果實施評價并收集其工作的意見和建議。【A】符合“B”，并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見，持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。 將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質(zhì)量控制，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目。【C】《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。，結(jié)合本院實際，制定實施方案。、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)。【A】符合“B”，并、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染六個病種等實行病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。、單病種管理。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)?！綜】?！綛】符合“C”，并、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。，無排長隊現(xiàn)象。，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間?！続】符合“B”，并評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。 按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用?！綜】《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。、分析及反饋。【B】符合“C”，并，有相應(yīng)的采購、庫存量。、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合“B”，并對享有基本醫(yī)療服務(wù)對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。 嚴(yán)格控制公立醫(yī)院開展特需服務(wù)。從嚴(yán)控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綜】?！?%?！綛】符合“C”，并≤3%?！?%?！続】符合“B”，并≤1%?！?%。三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。將對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層醫(yī)院）工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)?！綜】，有計劃和具體實施方案。，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶?！綛】符合“C”，并。，提高幫扶效果?！続】符合“B”，并通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設(shè)取得顯著成效。 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)?！綜】、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。、報告以及傳染病預(yù)防工作。、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進(jìn)行初診。（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合“C”，并、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。、總結(jié)分析（有記錄文件）?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。三、承?dān)政府指令性任務(wù)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢、健康保健等多種形式的公益性社會活動?！綜】、健康保健等公益性活動。，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志?！綛】符合“C”，并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進(jìn)。【A】符合“B”，并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【C】，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作。、可靠、完整的具體核查措施?！綛】符合“C”，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責(zé)制?！続】符合“B”，并當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息嚴(yán)重錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應(yīng)急管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，主要承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綜】、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程?！続】符合“B”，并（三人以上）或突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作均有總結(jié)分析。，有成效（用案例說明）。 建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。【C】，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。、本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)各個方面，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持?！続】符合“B”，并，對應(yīng)急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。四、應(yīng)急管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點 醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略?！綜】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進(jìn)行風(fēng)險評估和分類排序，明確應(yīng)對的重點。【B】符合“C”，并有災(zāi)害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應(yīng)急管理的措施?！続】符合“B”，并定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【C】，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。【B】符合“C”，并、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件。、外聯(lián)合應(yīng)急演練?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。四、應(yīng)急管理評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要