【文章內(nèi)容簡介】 種的臨床路徑管理。 【 A】符合 “ B” ，并 單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 )實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) (大字版 )1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題 研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥 劑科負(fù)責(zé)人履行本部門管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見與措施。 【 A】符合 “ B” ，并 。 ，有改進(jìn)的具體措施。 建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 對執(zhí)行 “臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再 住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍。 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。 “臨床路徑” 的病例，有將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 【 B】符合 “ C” ，并 每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。 醫(yī)院定期對 執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 【 C】 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理” 的依從性進(jìn)行監(jiān)控。 【 B】符合 “ C” ，并 每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯 總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺賬。 【 B】符合 “ C” ，并 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 【 A】符合 “ B” ，并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評價(jià)記錄單。 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病 種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。 【 B】符合 “ C” ，并 ，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 。 【 A】符合 “ B” ，并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無“選報(bào)” 現(xiàn)象。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估 /診斷。 【 C】 、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。 。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植 （介）入類醫(yī)療器械的行為。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 【 C】 、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。 、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的 “住院重點(diǎn)疾病” 以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種。 【 A】符合 “ B” ，并 控制有效。 ，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【 C】 、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。 ，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。 【 B】符合 “ C” ，并 有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價(jià)。 【 A】符合 “ B” ，并 臨床檢查適宜性有定期分析和評價(jià)， 有持續(xù)改進(jìn)。 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 【 C】 。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方權(quán)。 ，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 【 B】符合 “ C” ，并 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 A】符合 “ B” ，并 ，符合相關(guān)規(guī)定。 。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。（可選） 【 C】 。 （醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。 ，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配制。 【 B】符合 “ C” ，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 。 。 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 【 C】 ，方便查詢。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 ，無濫用現(xiàn)象。 、血液制劑使用實(shí)施分級管理。 由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查 、藥物治療、手術(shù) /介 入治療等）計(jì)劃 /方 案的適宜性，并記入病歷。 加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。 【 C】 ，實(shí)行分級管理。 、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 3 診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)。 【 C】 ，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。 。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 ，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 【 B】符合 “ C” ，并 療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。 ，并落實(shí)。 ，對存在問題及時(shí)反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率 ≥95%。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé) 任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià) 要 點(diǎn) 規(guī)范院內(nèi)會診管理，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。 有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。 （會診時(shí)限與 標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同） 【 C】 ，包括 ：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時(shí)限、 會診記錄書寫要求，并落實(shí)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，保證會診質(zhì)量。 。 【 A】符合 “ B” ，并 。 、會診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。 為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見 醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。 【 C】 出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。 、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。 ，并落實(shí)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，保證患者診療連續(xù)性。 ，有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 責(zé)。 出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 【 C】 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。 【 B】符合 “ C” ，并 ，并提供相應(yīng)咨詢。 ，有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié) ≥95%符合規(guī)范。 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo) ，對住院時(shí)間超過 30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 【 C】 、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，定期自查、評估、分析、 整改。 ，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅 殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評 價(jià)