【正文】 立項、論證、審批等管理程序。 【 A】符合 “ B” ，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權和選擇權。 ，簽署知情同意書。 三、醫(yī)療技術管理 二級綜合醫(yī)院評 審標準 ( 2021年版 ) 實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行 “分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。 【 B】符合 “ C” ，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權項目。 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。 、降低操作權利的相關規(guī)定。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 二級綜合醫(yī)院評審標準 ( 2021年版 )實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 (大字版 )1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與 醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 按照《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。 （ 2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD10： ）行闌尾切除術。 （ 6）第一診斷為腎結石（ ICD10： ,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術（ PCNL）（ ICD9CM3： ）。 （ 10）第一診斷為高血壓腦出血（ ICD10： ）行開顱血腫清除術（ ICD9CM3： ）。 【 A】符合 “ B” ，并 單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥 劑科負責人履行本部門管理職能有時，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結分析，提出改進意見與措施。 對執(zhí)行 “臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再 住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。提出持續(xù)改進措施。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 【 B】符合 “ C” ，并 每季度對相關信息進行匯 總與分析。 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 專人負責上報單病 種質(zhì)量信息。 【 A】符合 “ B” ，并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報” 現(xiàn)象。 。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務。 、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 ，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。 規(guī)范使用與管理抗菌藥物。 ，按細菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。 五、住院診療管理與持續(xù)改進 二級綜合醫(yī)院評審標準 ( 2021年版 ) 實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 應用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 ，由經(jīng)藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。 【 B】符合 “ C” ，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 加強住院診療活動質(zhì)量管理。 。 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準。并分析調(diào)整原因和背景。 ，并落實。 有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。 。 【 C】 出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。 【 B】符合 “ C” ，并 ，保證患者診療連續(xù)性。 出院患者有出院小結，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進有成效，出院小結 ≥95%符合規(guī)范。 、工作計劃和工作記錄。 ，定期進行評價、分析和反饋。 【 C】 ，包括：住院重點疾 病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。 ，并有反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 甲級病歷率 ≥90%，無丙級病歷。 （ 1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、手術前等）。 【 A】符合 “ B” ，并 平均住院日達到衛(wèi)生行政部門設定的控制目標。 。 新生兒病室符合規(guī)范。 【 B】符合 “ C” ，并 新生兒病室設施、設備定檢查保 養(yǎng)，保持性能良好。 3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師擔任負責人。 【 A】符合 “ B” ， 并 有人員應急調(diào)配機制，滿足臨床應急需求。 、規(guī)范和流程，并落實。 【 A】符合 “ B” ，并 持續(xù)改進有效果。 、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。 【 A】符合 “ B” ，并 。 【 C】 “住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則 ”。 【 B】符合 “ C” ，并 “住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則” 手冊。 【 A】符合 “ B” ，并 。 六、手術治療管理與持續(xù)改進 二級綜合醫(yī)院評審標準 ( 2021年版 ) 實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有 韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。 （ 2）手術醫(yī)師的手術權限與其資格、能力相符。 【 A】符合 “ B” ，并 手術醫(yī)師資格分級授權管理執(zhí)行良好，無越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例。 【 B】符合 “ C” ，并 有手術醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務能力評價與再授權的檔案資料。 【 C】 ，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。 （ 4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 ，包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。 六、手術治療管理與持續(xù)改進 二級綜合醫(yī)院評審標準 ( 2021年版 ) 實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù) 改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。 （ 2） 手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。 ，并記錄。 ，并有分析、反饋和整改措施。 有重大手術報告審批制度。 。 【 C】 。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 C】 《外科手術部位感染預防和控制 技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作。 【 B】符合 “ C” ，并 1.Ⅰ類切口（手術時間 ≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例 ≤30%。 按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術記錄與術后首次病程記錄。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 。 100%。 【 C】 。 （ 4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。 手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 【 C】 、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、評價的重點內(nèi)容。 【 A】符合 “ B” ，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進成效。 （ 2）手術后并發(fā)癥例數(shù)。 ，衡量本科室的手術治療能力與質(zhì)量水平。（★） 【 C】 “非計劃再次手術 ”相關管理制度與流程。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門對 “非計劃再次手術” 有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。 【 C】 。 【 B】符合 “ C” ，并 務任職（或中級四年以上）資格。 對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價和再授權制度。 【 A】符合 “ B” ，并 、再授權的工作制度與程序。 ，能熟練掌握。 手術麻醉人員配置合理。 。 七、麻醉管理與持續(xù)改進 二級綜合醫(yī)院評審標準 ( 2021年版 ) 實施細則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無姜偽玖營哇砒軀 評 審 標 準 評 價 要 點 實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃 /方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。 （ 3）術前麻醉準備。 【 A】符合 “ B” ，并 評估與討論的病歷記錄完整性 100%。 。 【 A】符合 “ B” ，并 對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。 、近親屬或授權委托人說明所選的麻醉方案及術后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。 100%。 。 【 A】符合 “ B” ，并 100%。 （ 1）有及時報告的流程。 。 有麻醉效果評定。 設臵麻醉復蘇室，以保證病人安全。 ，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護設備，復蘇室配備足夠的呼吸機、搶救用藥及必需設備等，滿足需求。 全身麻